《脓毒血症》ppt课件.pptx

脓毒血症/脓毒性休克诊疗指南;;脓毒症诊断标准 表 1 一般临床特征：（1）体温：发热＞ 38.3℃,低体温＜ 36℃；（2）心率＞ 90 次 /min，或大于不同年龄正常值的 2 个标 准 差；（3）气 促；（4）精 神 状 态 的 改 变；（5）明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡（24 h 超 过 20 mL/kg）；（6）血 糖 ＞7.7 mmol/L，且无糖尿病史。 炎 症 反 应 指 标：（1） 白 细 胞 增 多＞ 12×109/L；（2） 白 细 胞 减 少＜ 4×109/L；（3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10% ；（4）血浆 C- 反应蛋白大于正常值的 2 个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa），MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段 正常值的 2 个标准差〕。 器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症，氧合指数（PaO2/FiO2 ）＜ 300 mmHg；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5 mL·kg-1·h-1 且 至 少 持 续 2 h 以 上）；（3）血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L；（4）凝 血 功 能 异 常（INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜ 100×109/L（＜ 100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL）〕。 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞ 1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC 为白细胞，SBP 为收缩压，MAP 为平均动脉压，PaO2/FiO2 为氧合指数，INR 为国际标准化比值，APTT 为活化部分凝血活酶时间;严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 表 2 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍或组织灌注不足（以下任意一项） 脓毒症所致低血压； 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； 即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1 至少 2 h； 非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2 ＜ 250 mmHg； 肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FiO2 ＜ 200 mmHg； 血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L； 胆红素＞ 34.2 μmol/L； 血小板计数＜ 100×109/L； 凝血障碍（INR ＞ 1.5）;SOFA评分表;初始复苏;液体与液体反应性;碳酸氢钠;血制品;缩血管药物;4.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺???（加用或替代去甲肾上腺素） 5.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量，较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP） 6.不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。 7.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压;感染;6.推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和 / 或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗 7.推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略 8.建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。 9.建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为 7～10 d 10.对流感病毒引起的严重脓毒症 /脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗 11.建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施;机械通气;4.建议对脓毒症诱发的中重度ARDS 患者使用俯卧位通气，尤其适用于 PaO2/FiO2＜100 mmHg 患者 俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度，提高胸壁顺应性，促进分泌物的清除，从而改善ARDS患者的通气，降低病死率。但应注意避免出现致命的并发症，如气管插管和胸管意外脱出的发生 5.建议对脓毒症诱发的轻度 ARDS试用无创通气（non-invasiv ventilation，NIV） 避免了气管插管，可降低感染发生率，减少镇静用药 6.建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS 使用限制性液体策略 肺水肿的机制包括毛细血管渗透性增加、静水压增加和胶体渗透压降低。血管外肺水增多与肺损伤评分及脓毒症患者发生ARDS的风险相关，在发生脓毒性休克的12 h以内，血管外肺水指数的下降意味着生存率的提高。限制性液体治疗可改善患者氧合，降低肺损伤评分，缩短机械通气时间;镇静与肌松;深静脉血栓