大隐静脉曲张病历.docxVIP

住 院 病 历 姓名：XXX 职业：农民 性别：女 工作单位：—— 年龄：60 岁 住址：cx 镇单集村 婚姻：已婚 供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）籍贯： 江苏省赣榆县 入院日期：2015-01-21，08:00 民族： 汉族 记录日期：2015-01-21，09:00 主 诉：双小腿内侧条索状包快 10 余年。 现病史：患者 10 年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适， 未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。家族史 ： 家族无传染病史，无家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.5℃ P62 次/分 R18 次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常， 肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第 5 肋间内约 0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率 62 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形， 四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。 检查日期辅项目助检查结果 检查日期 辅 项目 助 检 查 结果 2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L 2015-01-21 血糖 4.7mmol/L 2015-01-21 心电图 正常心电图 入院诊断：双侧大隐静脉曲张主治医师：XX 首次病程记录 2015-01-21,09:00 患者 XXX，女，60 岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快 10 余年。于 2015-01-21，08:00 入院。 病历特点： 女性患者。 患者 10 年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治 疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求 手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、 结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。 查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。 眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软， 气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤 无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无 局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第 5 肋间内约 0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心 浊音界无扩大，心率 62 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平 软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧， 双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS（-）。 辅助检查：血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。 入院诊断: 双侧大隐静脉曲张 依据：病史、症状、体征、辅助检查。 诊疗计划：1．入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查； 2．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。 3、术后预防感染、活血化瘀治疗。 2015-01-21 19:00 术后病程录 主治医师：XXX 患者于今日 14:00 入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎 +剥脱术，手术过程顺利，术中出血约 50ml，输液约 1400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。 XXX 2015-01-22 08:00 XXX 院长查房 患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T 37.5o 神志清， 精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右 足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静 脉血栓形成。 /XXX 2015-01-23 08:00 患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体： T36.5oc 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可， 右足背肿胀无明显好转。治疗同前。 XXX 2015-01-24 08:00 患者食纳精神好，查体：T36.6oc 神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及 干湿性啰音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出，右足背