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1 压疮的护理措施 林琳 2 压疮的分期 压疮的新分期，分为： Ⅰ期(Stage Ⅰ ) 压疮 Ⅱ期(Stage Ⅱ ) 压疮 Ⅲ期(Stage Ⅲ ) 压疮 Ⅳ期(Stage Ⅳ ) 压疮 不可分期 (Unstageable) 压疮 可疑的深部组织损伤( Subspected Deep Tissue Injury) 压疮 3 皮肤结构 4 Ⅰ期压疮的表现 1.皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，通常发生在 骨隆突处。 2.与周围组织相比有疼痛、硬肿或松软，皮温升高 或降低。 3.在深色皮肤的病人身上很难发现红斑，但高风险 的病人要进行压疮危险标志。 5 Ⅱ期压疮的表现 1.表皮和部分真皮缺损，表现完整的或开放/破 溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放 的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时 甚至较干燥。 2.此期压疮皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性 皮炎、禁渍或表皮脱落相鉴别。 3.如出现局部组织淤血、肿胀、需考虑可能有 深部组织损伤。 6 7 Ⅲ 期压疮的表现 1.全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但未达骨骼、肌 腱或肌肉 2.可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。 3.此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表 现，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下 组织，可能表现为浅表溃疡。而富含脂肪的部位， 例如：臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵 犯了深部的组织 。 8 Ⅳ期压疮的表现 1.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外 露，可见显露或探及外露的骨骼或肌腱。 2.伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有 潜行和窦道。 3.此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、 关节囊，严重时可致骨髓炎。 4.此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如:耳、 鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可 能表现为浅表溃疡。 9 不可分期 压疮的表现 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉 (包括黄色、黄褐色、灰色、 绿色或棕褐色) 和(或)焦痂(棕褐色、褐色、或黑色)所覆 盖。 无法确定其实际缺损深度，直到清除足够的腐 肉或焦痂，暴露出创面的基底才能确定压疮的 阶段。 10 11 可疑的深部组织损伤的表现 由于压力和(或)剪切力造成皮下组织损伤，局 部皮肤完整，但褪色的皮肤已经出现颜色的改变， 例如：紫色、褐红色、充血水疱或瘀伤。 与周围组织比较，该部位可先出现疼痛、硬结、 糜烂、松软、潮湿、皮温改变 此期压疮对肤色较深的患者可能难以鉴别，也可 能发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能 迅速发展为深部组织的溃疡 12 13 压疮创面的处理 1.清除坏死组织 2.控制感染：染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒，在用生理盐水清洁， 伤口可使用银离子抗菌敷料 3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进行伤口的管理，可 选用恰当的敷料 4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道的深度及渗出情况选择合适的敷 料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充是不要太紧 而对伤口产生压力 5.关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，由于关节处皮下组织比较 少，往往是全皮层损伤，关节面易暴露、活动多、伤口难愈合。保护好关节 处伤口是关键。 6.足踝部伤口的处理：由于足跟组织的特殊性，在处理伤口时要注意保护伤 口， 慎重清创，伤口以清洁、干燥为主，注意减压。 Company Logo 减轻局部压力和剪切力 压疮的预防措施 O现代换药技术-----湿性愈合理论 O理想的方法： 1、保持伤口最佳湿度，更换敷料时无疼无创 2、利于水气交换、微生物不能通过、保持创面湿度 3、吸收创面渗出液，有效的管理渗液 4、无过敏无残留方便清洗 5、减少换药时间，延长换药时间 水胶体敷料 · 溃疡贴 · 透明贴 科室常用敷料 藻酸盐敷料 泡沫类敷料 银离子敷料 清创胶 水胶体敷料特