视网膜母细胞瘤的诊断与治疗.docxVIP

视网膜母细胞瘤的诊断与治疗 rb是儿童最常见的眼内肿瘤，占所有儿童肿瘤的4%。据估计, 每年全世界有5 000例 (其中包括美国250～300例) RB新病例被确诊。在美国及其他医学发达国家, RB患儿生存率已超过95%, 而全世界的RB患儿平均生存率约为50%。造成这种差异的主要原因是由于在美国及其他医学发达国家, 当病程早期肿瘤尚位于眼内时便可确诊;而在不发达地区, RB则常是在侵犯眼眶或颅内后才被发现。 1 rb具有遗传特性 美国每年每15 000～20 000个存活产儿就有1例RB患儿, 各地人群RB的发病率大致相同。表明环境因素对这一眼内恶性肿瘤的发病并无重要影响。19世纪60年代之前, 当人们还未认识到眼球摘除术治疗RB的作用时大部分病例已死亡。因为患者极少能够存活到生育年龄, 因此并没意识到这种肿瘤具有遗传性。当存活患者增多并生育后代, 越来越多的证据提示RB具有遗传特性。目前已知RB可以是有阳性家族史的家族遗传性肿瘤, 也可是无阳性家族史的非家族遗传性 (散发性) 肿瘤。在新确诊的RB病例中, 约6%为家族遗传性, 而94%为散发性。所有家族性RB患者均存在将肿瘤发生的易感性遗传给后代的危险。 RB通常按3种不同方式分类:家族性或散发性、单眼或双眼、遗传性或非遗传性。临床上我们倾向于使用前两种分类法。因此, 临床病例可分别归类为单眼散发性、双眼散发性、单眼家族性及双眼家族性, 其中约2/3的病例为单眼, 另1/3为双眼。遗传学上则较为简单地将RB分为遗传型和非遗传型。然而, 这3种分类方法是相互关联的。现已清楚, 双眼家族性RB是由种质突变引起, 因此具有遗传性;单眼散发型肿瘤通常不具有遗传性, 但据估计仍有10%～15%的单眼散发型RB患儿存在种质突变。外周血和肿瘤组织的DNA检测分析有助于鉴定患者是否存在种质突变。 2 患者表面结构的畸形 13号染色体长臂缺失综合征可有多种异常表型, 许多患者仅有极轻微或不明显的异常。典型表现包括程度各异的畸形特征:小头畸形、鼻梁过宽且突出、五官距离过远、小眼球、内眦赘皮、上睑下垂、上门牙突出、颌小、颈短且常有颈蹼、耳大位低、面部不对称、肛门闭锁、男性生殖器畸形、会阴瘘、拇指缺如或发育不良、脚趾畸形、精神运动以及智力发育迟滞。13号染色体长臂缺失综合征患者的面部中线上具有眉弓突出、鼻梁过宽、球形鼻尖、嘴大及上唇薄等显著特征 (图1) 。我们曾报告一例具有严重的面部中线及中枢神经系统畸形的13号染色体长臂缺失综合征, 该患儿同时合并有RB及前脑无裂畸形。 对具有上述或其他面部畸形特征的儿童, 染色体组型分析有可能早期检测出RB。我们见过一些RB病例, 最初基于对其具有上述面部畸形特征的怀疑而作了染色体组型分析确诊为13号染色体长臂缺失, 此发现又促使后来对患者做了视网膜检查, 患者显示有单眼多发性肿瘤。 3 侧性rb的发现和预防 RB患者面临三个最重要的威胁生命的问题:RB转移、颅内恶性的成神经细胞瘤 (三侧性RB) 和第二恶性肿瘤的发生。 RB转移: RB转移一般发生于眼内肿瘤确诊后1年内。侵犯到巩膜筛板后方的视神经、脉络膜 (直径2 mm) 、巩膜、眶内及前房的肿瘤最易发生转移。侵犯到视神经或脉络膜的肿瘤, 其最大径线通常15 mm并多伴有眼内压升高及全视网膜脱离, 对于已发生视神经或脉络膜侵犯的RB应给予4～6个月的化学药物治疗 (化疗) 以预防转移。根据我们的病例分析, 在应用预防性化疗后, RB转移率由未用化疗组的24%下降至4%。 颅内恶性成神经细胞瘤 (三侧性RB) :遗传型RB可以合并颅内恶性成神经细胞瘤, 多为松果体母细胞瘤或其他蝶鞍旁肿瘤。松果体母细胞瘤与RB在胚胎学、病理学和免疫学上具有相同的特征, 这种颅中线上的松果体肿瘤和蝶鞍上或蝶鞍旁成神经细胞瘤同时合并有双侧性RB的现象称为三侧性RB。RB基因的异常可增加形成此类颅内肿瘤的易感性。三侧性RB约占全部RB患儿的3%, 双侧或家族型RB患者最具风险, 他们中约5%～15%的患者可以发展为三侧性RB。在我们的系列病例中, 1例患者的颅内肿瘤先于眼内RB 5个月发现。可能有许多松果体母细胞瘤的病例以前被误诊为RB转移至脑内。与其他第二肿瘤不同, 松果体母细胞瘤通常发生于5岁以内, 而其他第二肿瘤多在几十年后发生, 不幸的是松果体母细胞瘤通常是致命的。因此, 对遗传型RB患者的遗传咨询内容应包括松果体母细胞瘤的发病可能性。近来用于治疗RB的全身系统用药的化学减容法, 可以有效的预防三侧性RB的发生。对100例遗传型RB病例的临床观察显示, 接受过化学减容法治疗的患者无一例发生三侧性RB, 而按发病率预计应有5～15例此类患者。此结果表明, 采用新的化疗药物及方案可能预防三侧性RB的发生。 第二原发肿瘤:双