终末期肾病患者尿肿细胞因子的研究进展.docxVIP

终末期肾病患者尿肿细胞因子的研究进展 尿毒症（pm）是肾衰竭患者中最常见的皮肤并发症。15%49%的患者在早期阶段出现症状，50%90%的患者在血液和膜液中出现皮肤瘙痒。从2006年透析预后与实践方式研究 (dialysis outcomes and practice patterns study, DOPPS) 的结果来看, 约42%的透析患者被中至重度的皮肤瘙痒症困扰, 它不仅严重影响患者的生活质量, 部分患者甚至出现焦虑、抑郁、睡眠障碍及自杀倾向。由于其发病机制不明确、治疗效果不满意, 尿毒症瘙痒症已成为肾脏病专科医师面临的一个难题。该文中重点总结了近年来国内外对尿毒症瘙痒症发病机制的研究进展和可能有效的治疗措施。 一、 碱土壤炎的诊断 尿毒症瘙痒症主要表现为全身或局部不同程度的皮肤瘙痒, 其中以背部、四肢、胸部和头部为常见, 瘙痒呈阵发性发作, 持续时间不等, 症状较轻者可间歇发作, 每次持续若干分钟, 而症状较重者发作持续时间较长, 夜间该症状往往最为明显。目前, 国际上对尿毒症瘙痒症没有统一的诊断标准。国内大多数人认为尿毒症期如果存在皮肤瘙痒即可以诊断为尿毒症瘙痒症, 它包含以下两层含义: (1) 尿毒症诊断明确; (2) 伴有皮肤瘙痒。国际上采用的尿毒症瘙痒症诊断标准如下: (1) 尿毒症期患者排除其他疾病所致的皮肤瘙痒; (2) 2周内至少有3 d出现瘙痒, 并且每天瘙痒数次, 每次持续数分钟, 影响了患者生活; (3) 以一种特定模式出现的皮肤瘙痒, 持续6个月以上。可见, 国际上采用的诊断标准似乎更为复杂和严格。 二、 碱土壤有危险因素 尿毒症瘙痒症的形成是一个复杂的病理生理过程, 具体的发病机制尚未明确, 可能的机制包括尿毒症因素与非尿毒症因素。尿毒症性危险因素包括高钙高磷、高水平维生素A、周围神经病变、继发性甲状旁腺功能亢进等;非尿毒症因素主要涉及干燥症、透析相关因素和生活习惯等;免疫炎症假说和阿片类物质假说是近几年提出的发病机制。 (一) 平台治疗冠心病炎的降低血清炎性反应 该假说认为, 尿毒症皮肤瘙痒是一种系统性炎症反应, 而非局部皮肤疾病。研究表明, 尿毒症瘙痒症患者CD4+Th1淋巴细胞过度活化导致C反应蛋白、肿瘤坏死因子、γ-干扰素等水平均高于无瘙痒症的尿毒症患者。C反应蛋白是人体重要的急性时相蛋白, 主要由肝细胞合成和分泌, 其血浆浓度在急性炎症的早期可急剧升高十余倍至上百倍, 并且慢性炎症时也明显上升, 是判断炎症反应敏感的指标, 因此, 尿毒症瘙痒症与炎症反应之间有着密切的关联。Fallahzadeh等最近的研究发现, 瘙痒症的血液透析患者血浆白细胞介素-2 (interleukin-2, IL-2) 水平显著高于无瘙痒症的患者, 而两组间IL-4 (Th2细胞因子) 水平却没有差异。该研究第一次指出了IL-2在尿毒症瘙痒症中的重要作用, 也进一步支持尿毒症瘙痒症Th1细胞过度活化的观点。 (二) -受体的过度表达 阿片类物质是一种中枢神经系统的神经递质, 是免疫系统中重要的调节因子, 尿毒症瘙痒症与机体皮肤细胞和淋巴细胞的阿片类μ-受体过度表达有关, 这是内源性阿片系统的紊乱引起的。尿毒症患者血清中β-内啡肽/强啡肽比值的升高可导致μ-受体的过度激活, 同时伴随κ-受体的下调。临床研究发现, κ-受体激动剂纳呋拉啡和μ-受体拮抗剂纳曲酮可改善血透患者的瘙痒症状, 这也进一步证实阿片类物质在瘙痒症的发生中可能发挥了作用。 (三) 皮肤角质层ph值、皮肤角质层ph值及维生素a浓度的变化 皮肤干燥是尿毒症患者皮肤病变最常见的表现之一, 患者皮脂腺和汗腺的萎缩、外分泌功能障碍、皮肤角质层的p H值升高以及表皮中维生素A浓度升高等都是相关诱因。目前已证实, 尿毒症血液透析患者的皮肤干燥患病率高于正常人, 且干燥范围和程度比正常人严重, 而瘙痒患者的皮肤干燥则更加突出。 (四) 抗神经末梢的药物 肥大细胞脱颗粒释放的组胺是最早发现的瘙痒介质之一。组胺具有强烈的药物活性, 可以引起皮肤和黏膜毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌活动增强等, 同时, 组胺还可以刺激神经末梢导致瘙痒和疼痛。在正常情况下组胺通过肾脏排泄, 尿毒症患者体内则出现组胺积聚。另外, 在正常机体, 血浆中组胺很快在微血管内皮细胞中失活, 而尿毒症患者由于微血管受损导致组胺失活发生障碍, 从而造成血浆组胺浓度进一步升高, 引起皮肤瘙痒。 (五) 血磷与麻黄的关系 在慢性肾脏病患者, 血磷水平从慢性肾脏病3期即呈逐渐上升趋势, 4期开始显著增高。在我国, 超过半数以上的透析患者血磷是明显增高的。而DOPPS在7个国家17 034例患者中的研究发现, 高血磷和高血钙与尿毒症瘙痒的发生直接相关, 并且血磷水平越高, 尿毒症