重度尿道下裂的手术治疗.docxVIP

重度尿道下裂的手术治疗 如今，已有200多年的尿肌切开术法。随着对阴茎、阴囊解剖结构的深入研究,特别是20世纪90年代以来,对尿道板的研究更加深入,尿道下裂术式不断改进,手术治疗成功率也明显提高[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10];但手术难度也逐渐增大,并发症仍时有发生,主要是尿道皮肤瘘、尿道狭窄、尿道憩室及术后阴茎下曲。为进一步探讨一种治疗尿道下裂更为理想的手术方法,2005年5月以来,我们依据整形外科传统皮瓣移植的基本原理,设计出以逆行复合尿道板皮瓣联合阴囊瓦合皮瓣修复重度尿道下裂患者2例,取得满意效果。现择1典型病例报告如下。 1 数据和方法 1.1 睾丸分裂活检 患者,男,17岁。出生时即发现外生殖器男女辨认不清。3岁时曾在外院就诊,检查中未扪及睾丸,阴茎发育小。腹部B超未发现男性或女性生殖器官。性染色体报告为46 XY。以性别诊断不明确,建议暂缓手术。2005年5月18日来我院就诊。检查:阴囊分裂。阴茎发育短小,自然状态下阴茎背侧长2.5 cm。左侧睾丸发育正常,右侧睾丸位于腹股沟区,但用手可将其推移至右侧阴囊;阴茎明显下曲,阴茎头位于分裂阴囊的中上 1/3 处,尿道开口于阴囊会阴交界处,其尿道板长4.5 cm,宽约1.0 cm。实验室检查:各项相关指标均正常。性染色体报告为46 XY,于5月20日在连续硬膜外麻醉下行逆行尿道板皮瓣联合阴囊瓦合皮瓣尿道成形术修复重度尿道下裂,一次完成手术,并同时矫正阴茎下曲,阴茎腹侧创面用“Z”成形术覆盖。 1.2 阴道板瓣开孔术 麻醉酌情选用连续硬膜外麻醉或全麻。 术前经尿道插入硅胶导尿管持续导尿,在阴茎头基底部至异位尿道口的尿道板两侧皮肤设一“U”锥形切口线,其宽度为1.4～2.0cm。按设计线切开皮肤,在尿道板皮瓣近端逆行掀起,从阴茎头至异位尿道开口,深至海绵体白膜。切除深面的挛缩组织和纤维索状带,彻底矫正阴茎下曲,将尿道板皮瓣向阴茎远端滑行推移,注意保留阴茎远端海绵体、龟头、与尿道板皮瓣血供的连续性(图1A、B)。掀起尿道板皮瓣后在两侧的阴囊中缝皮肤,各设计一组织蒂阴囊皮瓣,各瓣宽度为尿道板皮瓣的1/2,按设计切开后,将两侧阴囊皮瓣拉拢对合缝合,其远端与尿道板皮瓣近端行“U”缝合(图1C)。将尿道板皮瓣和阴囊皮瓣卷管缝合形成新的尿道,再将其周围带蒂肉膜组织瓣覆盖新尿道,用8-0可吸收线包埋缝合(图1D)。 阴茎阴囊创面用“Z”成形修复,伴阴囊异位者,同时行阴囊转位成形术。术后常规应用抗生素预防感染。术后3天换药。观察伤口情况,酌情处理。12 d拔除导尿管自行排尿。 2 新肠道的下裂 术毕阴茎伸直位自然长度达4.5 cm,周径达8.0 cm。术中经尿道留置12号带囊硅胶导尿管一根,未做耻骨上膀胱造瘘。术后第4天拔除导尿管自行排尿,冲出残留在新尿道内小的血块和分泌物,排尿畅通,无不适。当天再次排尿时发现左侧阴囊局部肿痛,立即插入硅胶管支撑尿道,仍自行排尿,同时加强抗感染治疗,3天后症状消失,阴囊肿胀消退。术后第10天拆线,并拔除尿道支撑管,排尿正常。经观察无异常情况,于术后第13天痊愈出院。 随访2～3月手术效果满意,尿道下裂均无排尿异常,新尿道外口外形满意。无尿道狭窄等并发症发生。手术前后外观比较见图2。 3 生物量的检测及手术方法的完善和完善,为预防尿漏案的出现提供了手术条件保证 本文按整形外科传统皮瓣移植基本原理,设计一种逆行复合尿道板皮瓣联合阴囊瓦合皮瓣尿道成形修复重度尿道下裂。 尿道板皮瓣是根据整形外科对复合皮瓣命名原则而命名的,它包括尿道板及其黏膜下组织和尿道板两侧的阴茎阴囊中缝皮肤。由于尿道板血供主要来自阴茎头海绵体和发育正常的尿道海绵体,切断尿道板皮瓣近端向远端剥离滑行推移时,只要充分保留阴茎头和冠状沟部尿道板不被游离,尿道板皮瓣不会出现血运障碍。由于该皮瓣大部分可游离,形成皮下组织蒂,就可完全彻底的切除尿道板下的挛缩组织和纤维索状带,可使下曲的阴茎得到完全的伸直矫正,预防术后阴茎下曲并发症的发生。同时,由于尿道板皮瓣的宽度不受尿道板的宽度限制,就解决了Snodgrass法尿道板卷管尿道成形术时尿道板的宽度限制的难题。 阴囊瓦合皮瓣实际上是在尿道板皮瓣的两侧阴囊中缝部位设计一带组织蒂的皮瓣,两瓣宽度相加等于尿道板皮瓣的宽度,其长度为阴茎下曲完全矫正后尿道板皮瓣近端到异位尿道开口的距离。这样就解决了阴茎完全伸直后,尿道板皮瓣向远端滑行造成的尿道缺损所需修复组织的来源问题;同时,阴囊瓦合皮瓣取自紧邻的阴囊中缝皮肤,血供丰富,质地好,无阴毛,可避免因阴毛存在导致尿道结石发生之虞。由于尿道板皮瓣切口呈“U”锥形, 因此,尿道板皮瓣和阴囊瓦合皮瓣吻合后,在卷管形成尿道时是不在同一平面的环形缝合,可避免新尿道吻合口的环形缩窄。新尿道形成后,在其周围邻近带蒂肉膜瓣覆盖