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福田区属学校教职工免费盆底功能障碍评估（盆底肌检测） 1. 请问您的年龄是___岁 [填空题] * 2. 请输入您的手机号码： [填空题] * _________________________________ 3. 您的工作单位名称： [填空题] * _________________________________ 4. 身高：_______m? ?体重：_____? kg? ?请计算BMI：_____?kg/㎡ [填空题] * BMI：体重（公斤）除以身高（米）的平方，成年人BMI的正常值在18.5-23.9之间。 5. 您的分娩次数 [单选题] * ○未曾分娩 ○1次 ○2次 ○3次及以上 6. 您分娩的方式? [多选题] * □顺产 □剖腹产 7. 您分娩时是否有会阴的裂伤或产钳助产? [单选题] * ○有 ○没有 8. 您平时有吸烟吗？ [单选题] * ○有 ○没有 9. 您是否有慢性咳嗽？ [单选题] * ○有 ○没有 10. 您是否有便秘? [单选题] * ○有 ○没有 11. 产后是否因盆底功能异常进行过盆底康复训练？ [单选题] * ○有 ○没有 12. 是否曾经有肿物脱出阴道口？ [单选题] * ○有 ○没有 13. 在过去三个月内，您是否有过漏尿（包括很小量的） [单选题] * ○有 ○没有 14. 在过去三个月里您是在什么情况下漏尿（可多选） [多选题] * □从不漏尿 □未能到达厕所就会有尿液漏出 □在咳嗽或打喷嚏时漏尿 □在睡着时漏尿 □在活动或体育运动时漏尿 □在小便完和穿好衣服时漏尿 □在没有明显理由的情况下漏尿 □在所有时间内漏尿 依赖于第13题第1个选项 15. 选择符合您漏尿情况的选项 [单选题] * ○尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需要携带尿垫 ○尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫 ○轻微活动或平卧体位变化时发生尿失禁 依赖于第13题第1个选项 16. 您漏尿的频率? （评估近一个月的情况） [单选题] * ○从来不漏尿 ○一星期大约漏尿1次或经常不到1次 ○一星期漏尿2次或3次 ○每天大约漏尿1次 ○一直漏尿 依赖于第13题第1个选项 17. 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品） [单选题] * ○不漏尿 ○少量漏尿 ○中等量漏尿 ○大量漏尿 依赖于第13题第1个选项 18. 因为我的病，我遇到过一些令我尴尬的事情 [单选题] * ○极不同意 ○不同意 ○同意 ○极为同意 依赖于第13题第1个选项 19. 为保持膀胱空虚，即使没有尿意也频繁上厕所 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 20. 避免弯腰、提重物或者伸展的动作 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 21. 限制自己参加身体活动或体育锻炼 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 22. 限制自己参加社交活动 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 23. 外出之前限制自己饮水 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 24. 限制一些使我较长时间不能去厕所的活动，如坐长途车 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 25. 为避免漏尿等不舒适的情况避免外出而选择呆在家里 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 26. 避免去一些可能找不到厕所的地方 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 27. 使用带有衬垫的短裤 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 28. 使用女性卫生巾 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 29. 使用尿不湿(尿裤) [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 30. 使用其他一些吸收材料，如卫生纸、纸巾等 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 31. 频繁洗澡以减轻漏尿带来的异味和不适 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 32. 使用除臭剂或粉以减轻漏尿带来的异味 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 33. 避免服用含咖啡因的饮料，如茶叶等 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 34. 按医生的指导服用处方药物治疗 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常 ○总是 依赖于第13题第1个选项 35. 自行购买非处方