11.30教职工及共同居住人疫情防控每日信息采集表【复制】【复制】.docxVIP

11.30教职工及共同居住人疫情防控每日信息采集表【复制】【复制】 1. 姓名 [填空题] _________________________________ 2. 当日在校情况 [单选题] ○在校 ○不在校（工作日） ○不在校（节假日） 3. 请假 [多选题] □事假 □病假 □产假或护理假 依赖于第2题第2个选项 4. 是否管控 [多选题] □否 □是 依赖于第2题第2个选项 5. 管控 [多选题] □集中隔离 □居家隔离 □居家健康监测 依赖于第4题第2个选项 6. 因共居人原因不能返校 [多选题] □否 □共同居住人集中隔离 □共同居住人居家隔离 □共同居住人居家健康监测 依赖于第2题第2个选项 7. 今日是否核酸（如正在排队做核酸，也选择“是”） [单选题] ○是 ○否 8. 请上传图片：核酸阴性截图（仅需周末上传） [上传文件题] 9. 当日健康情况 [单选题] ○正常 ○异常 10. 身体异常情况 [单选题] ○体温37.3以上 ○有其他九大症状之一（干咳，乏力，嗅味觉减退，鼻塞，流涕，咽痛，结膜炎，肌痛和腹泻)） 依赖于第9题第2个选项 11. 今日行程 [单选题] ○在苏 ○离苏 ○返苏 12. 离苏目的地 格式：xx省（市），xx市（区），xx县（市区） 如：江苏省（上海市），苏州市（黄浦区），昆山市（姑苏区） [填空题] _________________________________ 依赖于第11题第2个选项 13. 离苏是否学校，社区双报备 [单选题] ○是 ○否 依赖于第11题第2个选项 14. 从何地返苏 格式：xx省（市），xx市（区），xx县（市区） 如：江苏省（上海市），苏州市（黄浦区），昆山市（姑苏区） [填空题] _________________________________ 依赖于第11题第3个选项 15. 返苏是否学校，社区双报备 [单选题] * ○是 ○否 依赖于第13题第1个选项 16. 健康码颜色 [单选题] ○绿码 ○黄码 ○红码 17. 七天苏州大市外行程 [单选题] ○无 ○有 18. 密接情况 [单选题] ○无 ○密接 ○参照密接 19. 密接地点 [填空题] _________________________________ 依赖于第18题第2个选项 20. 密接参照地点 [填空题] _________________________________ 依赖于第18题第2个选项 21. 共同居住人数 [单选题] ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 22. 共同居住人1身体情况 [单选题] * ○正常 ○异常 依赖于第21题第2个选项 23. 共同居住人1身体异常情况 [单选题] * ○体温37.3度以上 ○有其他九大症状之一（干咳，乏力嗅味觉减退，鼻塞，流涕，咽痛，结膜炎，肌痛和腹泻）） 依赖于第22题第2个选项 24. 共同居住人1今日行程 [单选题] * ○在苏 ○离苏 ○返苏 依赖于第21题第2个选项 25. 共同居住人1离苏目的地 格式：xx省（市），xx市（区），xx县（市区） 如：江苏省（上海市），苏州市（黄浦区），昆山市（姑苏区） [填空题] _________________________________ 依赖于第24题第2个选项 26. 共同居住人1离苏是否学校，社区双报备 [单选题] * ○是 ○否 依赖于第24题第2个选项 27. 共同居住人1从何地返苏 格式：xx省（市），xx市（区），xx县（市区） 如：江苏省（上海市），苏州市（黄浦区），昆山市（姑苏区） [填空题] _________________________________ 依赖于第24题第3个选项 28. 共同居住1返苏是否学校，社区双报备 [单选题] * ○是 ○否 依赖于第24题第3个选项 29. 共同居住人1健康码颜色 [单选题] * ○绿码 ○黄码 ○红码 依赖于第21题第2个选项 30. 共同居住人1七天内苏州大市外行程 [单选题] * ○无 ○有 依赖于第21题第2个选项 31. 共同居住人1密接情况 [单选题] * ○无 ○密接 ○参照密接 依赖于第21题第2个选项 32. 共同居住人1密接地点 [填空题] _________________________________ 依赖于第31题第2个选项 33. 共同居住人1参照密接地点 [填空题] _________________________________ 依赖于第31题第3个选项 34. 共同居住人1是否管控 [单选题] * ○否 ○是 依赖于第21题第2个选项 35. 共同居住人1管控 [单选题] * ○集中隔离 ○居家隔离 ○居家健康监测 依赖于第34题第2个选项 36. 请上传图片：共同居住