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机械通气患者并发下呼吸道内感染病原学构成及耐药情况分析 机械通气是缓解严重呼吸衰竭患者生命的重要措施，但机械通气也显著增加了患者的医源性感染发生率。机械通气是ICU常用的治疗措施,下呼吸道感染是常见的并发症,容易造成撤机困难,增加了危重患者的病死率,因而应引起广泛的重视。笔者对我院ICU近一年来接受机械通气并发下呼吸道院内感染患者的下呼吸道分泌物中的致病菌种类及药敏情况进行分析,以期对临床用药提供依据。 1 材料和方法 1.1 呼吸道培养 观察对象为2004年10月～2005年8月我院ICU机械通气并发下呼吸道院内感染的患者46例,诊断标准符合中华人民共和国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。其中男30例,女16例,年龄23～82岁。机械通气时间均超过72 h。 1.2 样品采集 采用无菌吸痰管或支纤镜从气管插管进入,吸取下呼吸道分泌物置入灭菌容器内,即刻送细菌室行细菌培养。 1.3 控标准菌株tki 采用半自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定,药敏采用K-B法。质控标准菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922),铜绿假单胞菌(ATCC 27853),金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)。按照卫生部抗菌药物细菌耐药性检测中心规定的标准操作。 2 结果 2.1 种及2种以上病原菌的分离 46例患者共做痰培养92次,其中痰培养阴性16例,同时存在2种或2种以上病原菌的有8例;分离菌株共84株,其中G-菌62株(73.81%),G+菌16株(19.05%),真菌6株(7.14%)。各种病原菌种类见表1。 2.2 耐药菌株及不动杆菌的鉴定 铜绿假单胞菌对抗生素耐药性为:亚胺培南18.2%,哌拉西林+他唑巴坦45.5%,头孢他定27.3%,头孢哌酮/舒巴坦27.3%,氨曲南45.5%,阿米卡星36.4%,环丙沙星54.5%;不动杆菌属为:亚胺培南无耐药菌株,哌拉西林+他唑巴坦62.5%,头孢他定25.0%,头孢哌酮/舒巴坦12.5%,氨曲南75.0%,阿米卡星50.0%,环丙沙星37.5%;嗜麦芽窄食单胞菌:亚胺培南100%,头孢他定33.3%,头孢哌酮/舒巴坦33.3%,阿米卡星16.7%;金黄色葡萄球菌为:万古霉素100%,利福霉素20%;表皮葡萄球菌对万古霉素、利福平均敏感。见表2,3。 3 细菌耐药性和细菌致病性 从临床分离的84株病原体组成情况看,G-菌感染占重要地位。本组G-菌占73.81%,其中主要致病菌有:铜绿假单胞菌(26.19%)、不动杆菌属(19.05%)、肠杆菌属(14.29%)。铜绿假单胞菌、肠杆菌属、不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌大多为多重耐药菌。体外细菌耐药性监测资料显示:肠杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属均对亚胺培南最为敏感;嗜麦芽窄食假单胞菌对亚胺培南的耐药率高达100%, 耐药率最低的阿米卡星也已出现了16.7%的耐药株;葡萄球菌属对万古霉素最敏感,但已有一株肠球菌对万古霉素耐药,金黄色葡萄球对利福平也有一定的敏感率;大肠埃希菌仅有一株对亚胺培南、头孢哌酮、阿米卡星仍较敏感;革兰氏阴性菌对三代头孢和喹诺酮类均有较高的耐药率。目前多主张根据药敏试验采用有效抗生素联合疗法。 ICU机械通气患者易发生下呼吸道院内感染,而且难以控制,其原因可能有:①患者由于创伤、中毒、严重基础疾病、营养不良等因素造成机体免疫功能低下;②感染发生在院内,广谱抗生素的大量应用,使得病原菌耐药率高,而且常常是混合感染,耐药细菌所致的感染与机械通气患者院内死亡率的增加有很大关系;③使用H2受体拮抗剂及抗酸剂预防应激性溃疡,引起胃内pH值增高,导致G-杆菌特别是肠杆菌属的过度繁殖,易逆行易位至下呼吸道;④与机械通气有关,机械通气影响了上呼吸道屏障功能,刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌生长。 细菌对抗生素的耐药性因地区、医院规模、病区等不同而有很大区别。由于在ICU内普遍使用广谱抗生素,导致铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等菌耐药。这些条件致病菌侵犯已处于免疫状态低下的患者,导致感染难以控制。所以,应经常监测ICU内致病菌流行情况,提高最初抗生素应用的正确率,依据患者的药敏结果及时调整治疗方案,降低下呼吸道院内感染率,降低病死率。 导致细菌耐药和交叉耐药的主要原因仍然是抗生素的滥用,临床医师应引起高度重视,应及时掌握本单位和本地区常见病原菌的流行分布特征和药物敏感模式,合理使用抗生素,以减缓因细菌耐药而引起抗生素的筛选压力。