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村民儿童家庭医生问卷模板
1.您家里有几个0～6周岁的小孩[单选题]
○1
○2
○3
○4个及以上
2.您认为您孩子的健康程度怎样[单选题]
○非常健康
○良好
○一般
○体弱多病
3.您对孩子接种疫苗怎么看？[单选题]
○疫苗接种很重要，必须接种
○有疫苗接种更好，没有也没有关系
○接种疫苗会得病，坚决不打
4.您的孩子有预防接种证、卡吗？上面的记录详细吗？（最好能看到）[单选题]
○有，记录详细
○有，记录不详细
○没有
5.没有的原因[单选题]
○弄丢了
○没有接种疫苗
依赖于第4题第3个选项
6.您孩子有及时接种疫苗吗[单选题]
○按时接种完全
○存在未及
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