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博道精诚中医在线问诊单问卷模板
一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）
1.姓名
2.性别[单选题]
3.年龄
()
4.体重
()
5.身高
()
6.体型[单选题]
○特别胖
○偏胖
○中等
○偏瘦
○特别瘦
二、主诉
7.寒热感觉[多选题]
□怕冷
□怕热
□怕风
□忽冷忽热
□上热下寒
□下午有潮热
□正常
8.手脚温度[多选题]
□手足偏冷
□手足偏热
□手心热
□脚心热
□足冷
□正常
9.出汗[多选题]
□易出汗
□盗汗
□稍活动大汗
□头汗多
□胸前汗多
□手脚心汗多
□汗黄
□正常
10.头部[多选题]
□头痛
□头
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