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慢阻肺导致呼吸衰竭的发生机制和机械通气策略

从呼吸力学的角度认识呼吸呼吸运动是做功的过程一定量的气体吸入、呼出肺部功是动力克服阻力的结果吸气动力：呼吸肌收缩阻力：气道阻力（摩擦阻力）弹性阻力（弹性回缩力）呼气动力：呼吸系统弹性回缩力阻力：气道阻力（摩擦阻力）呼吸动力与阻力

力学原理奠定呼吸模拟装置的理论基础模拟肺模拟呼吸阻力气道阻力弹性阻力模拟呼吸动力肌肉收缩弹性回缩力—用于高级模拟教学和研究

模拟演示：正常呼吸运动R=5cmH2O/L/Sec,C=75ml/cmH2O

模拟演示：机械通气时的呼吸运动

从呼吸力学的角度认识呼吸衰竭无法完成所需呼吸功有效通气量↓动力↓和/或阻力↑是本质原因吸气动力↓：呼吸肌收缩力阻力↑：气道阻力，弹性阻力（回缩力）呼气动力↓：弹性回缩力阻力↑：气道阻力

慢阻肺的定义慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)本质特点部分可逆、进行性发展的气流受限气流受限是导致呼吸衰竭的核心因素

慢阻肺的病理改变内径＞2mm的中央气道内径＜2mm的外周小气道炎症、纤维化和胶原沉积气道狭窄，气道阻力↑肺组织结构破坏、肺泡支撑结构减少肺弹性回缩力↓肺血管

慢阻肺的呼吸力学改变（1）—气流受限的原因气道阻力↑弹性回缩力↓吸气时弹性阻力↓呼气动力↓气流受限呼气时气流受限更具病理生理意义

慢阻肺的呼吸力学改变（2）—与呼气末肺容量相关的2个概念松弛容量（Vr,relaxationvolume） 肺的弹性回缩力与胸廓的弹性牵拉力相等时的呼气末肺容量此时，肺内压力为“0”正常时，Vr=FRC肺动态过度充盈（DPH,dynamicpulmonaryhyperinflation）呼气末肺容量高于Vr此时，肺内压力＞“0”呼气末肺及胸腔内压力

慢阻肺的呼吸力学改变（3）—气流受限常导致DPH气道阻力↑弹性回缩力↓呼气动力↓气流受限（呼气）肺内气体排空时间↑呼气时间＜排空时间，出现DPH

慢阻肺的呼吸力学改变（4）—PEEPi是DPH的必然结果气道阻力↑呼气动力↓气流受限（呼气）DPH呼气末肺容量高于Vr肺内压力＞“0”出现内源性呼气末正压（PEEPi）

模拟演示：慢阻肺时的呼吸运动R=15cmH2O/L/Sec,C=150ml/cmH2O

PEEPi增加患者吸气功Palvt0-2PEEPi=8cmH2O触发敏感度=2cmH2O慢阻肺异常呼吸力学的危害（1）触发阈值2cmH2O触发阈值10cmH2O

PEEPi增加吸气功，患者触发呼吸机困难，产生无效触发

慢阻肺异常呼吸力学的危害（2）DPH使膈肌低平，通气效率低下，易疲劳DPH进行性加重时，P-V曲线进入高位平坦段，肺顺应性↓（弹性回缩力↑）

慢阻肺异常呼吸力学的危害（3）DPH增加胸腔内压及环心包压静脉回流减少可造成心脏电-机械分离

慢阻肺所致呼吸衰竭的临床特点主要表现为吸气负荷↑呼吸肌疲劳无力通气量↓Ⅱ型呼吸衰竭

针对慢阻肺异常呼吸力学的机械通气策略（1）注重人机协调无创通气时保留患者自主呼吸多选用S模式仔细调节与人机协调相关的参数触发、压力上升时间、切换

注重人机协调适当加用外源性PEEP（EPAP)降低患者吸气触发阈值，改善触发PEEP

1:1无效触发（PEEP=4cmH2O)无效触发PEEPi-PEEP=2.6cmH2O有效触发PEEPi-PEEP=1.2cmH2O完全有效触发（PEEP=8cmH2O)PEEPi-PEEP=1.5cmH2O

针对慢阻肺异常呼吸力学的机械通气策略（2）改善DPH，降低PEEPi在人机协调的前提下，予以适当的吸气压（IPAP）患者呼吸功耗↓RR多可↓呼气时间↑DPH和PEEPi↓Vt↑

模拟演示：机械通气后患者呼吸力学状况改善

针对慢阻肺异常呼吸力学的机械通气策略（3）降低气道阻力药物治疗气道净化—解决慢阻肺呼吸衰竭的治本之道

针对慢阻肺异常呼吸力学的机械通气策略（4）呼吸机使用不当，可加重DPH、PEEPiIPAP↑益处：可使潮气量↑弊端：延长气体排空所需时间EPAP↑益处：可对抗PEEPi弊端：进一步增加呼气末肺容量RR↑益处：分钟通气量↑弊端：呼气时间↓

模拟演示：呼吸机调节不当加重DPH、PEEPi不上机Flow呼气末=-8.4L/min上机Flow呼气末=-11.6L/min不上机PEEPi=2.7cmH2O上机PEEPi=8.7cmH2O

小 结根据气流受限、DPH、PEEPi的特点适用于慢阻肺所致呼衰的机械通气策略有：降低气道阻力，改善气流受限注重人机协调保证气体充分呼出，降低DPH、PEEPi缓解呼吸肌疲劳避免机械通气导致DPH加重