精选抗凝药物合理应用讲义.pptVIP

特殊人群---肾功能不全肌酐清除率（ml/min）≤1520≥x＞1530≥x＞2050≥x＞30＞50达比加群酯不推荐使用无需剂量调整监测肾功无需剂量调整利伐沙班禁用慎用无需剂量调整磺达肝癸钠禁用预防静脉栓塞：1.5mgqdUA/NSTEMI和STEMI：无需调整无需剂量调整低分子肝素钙（速碧林）避免应用，如用剂量减少25%-33%接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗禁用剂量减少25%-33%无需剂量调整依诺肝素（克赛）2000AxaIUqd无需剂量调整华法林无需调整剂量本文档共44页；当前第31页；编辑于星期六\14点9分特殊人群中的使用肝功能不全LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整利伐沙班禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者达比加群酯房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推荐这部分人群应用华法林禁用于严重肝功能不足及肝硬化本文档共44页；当前第32页；编辑于星期六\14点9分既往有HIT病史患者禁用肝素及LMWH可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠不能与血小板因子4结合不与来自Ⅱ型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应特殊人群中的使用本文档共44页；当前第33页；编辑于星期六\14点9分品名注意事项依诺肝素≥75岁老年人需在用药前评价肾功能低分子肝素钙磺达肝癸钠接受重大手术时，≥75岁老年人应严格遵守首次给药时间（术后6~24小时）华法林≥80岁、体型较瘦、联用多种药物的老年患者应根据INR值减量使用利伐沙班剂量根据出血风险、肾功能及全身状态决定，大多数情况下无需调整特殊人群中的使用本文档共44页；当前第34页；编辑于星期六\14点9分相似的药物，用药过量时处理方式不同本文档共44页；当前第35页；编辑于星期六\14点9分肝素LMWH——鱼精蛋白肝素：1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素依诺肝素（克赛）8小时内，鱼精蛋白100抗肝素单位可中和低分子肝素100AxaIU8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每100AxaIU的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白50抗肝素单位后12小时以上，则不需要注射鱼精蛋白低分子肝素（速碧林）0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素低分子肝素（齐征）：1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品药物过量时的解救鱼精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素单位本文档共44页；当前第36页；编辑于星期六\14点9分商品名药品名称规格中和比例（鱼精蛋白：肝素类药物）1支药物所需中和用鱼精蛋白量肝素钠注射液2ml:12500U1mg：150U肝素83.3mg（8.3ml）克赛依诺肝素钠0.6ml:6000AxaIU少于8h：100抗肝素单位:100AxaIU；8-12h:50抗肝素单位:100AxaIU12h以上无需中和少于8h：60mg（6ml）8-12h:30mg（3ml）速碧林那曲肝素钙0.4ml:4100AXaIU0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素26mg（2.6ml）齐征低分子量肝素钠0.4ml:5000IU1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品31mg（3.1ml）本文档共44页；当前第37页；编辑于星期六\14点9分华法林Vitk1磺达肝癸钠(安卓)外科止血、血液置换，输注新鲜血浆以及血浆置换利伐沙班用药过量：活性炭；出血：停药，对症处理，重组因子Ⅶa利伐沙班停药，对症处理，重组因子Ⅶa、凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ药物过量时的解救本文档共44页；当前第38页；编辑于星期六\14点9分可能的药物相互作用本文档共44页；当前第39页；编辑于星期六\14点9分药物相互作用品名注意事项肝素类NSAIDs、右旋糖酐40、糖皮质激素利伐沙班CYP3A4和P-gp抑制剂：吡咯类抗真菌药达比加群酯P-gp抑制剂、诱导剂，SSRIs、决奈达隆华法林药物、食物本文档共44页；当前第40页；编辑于星期六\14点9分本文档共44页；当前第41页；编辑于星期六\14点9分从传统抗凝药华法林向NOACs过渡，需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点。当国际化标准比值（INR）小于2.5时即可直接开始应用NOACs；若INR大于2.5，则需待INR降至2.5（降至2.0更佳）以下再考虑开始使用NOACs。使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到NOACs抗凝NOACs向华法林过