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江西省青少年科技辅导员初级专业水平

认证申报书

申请人：

所在地区：江西省市县（区）

所在单位：

江西省青少年科技敬育协会制

2023年

A、申请人基本情况

姓名

性别

民族

申请人

1寸免冠彩色近照

身份证号

出生年月

最高学历

专业

工作单位

职务（职称）

固定电话

手机号码

电子邮箱

邮寄地址（含邮编）

是否中国青少年科技辅导员协会会员？

口是口否，会员编号 ,会籍有效期 年 月

是否申报成为江西省青少年科技辅导员协会个人会员？

口是□否

个人简介

（不超过

400字）

.您从事校内外青少年科技教育工作的时间为 年？

.请列举您近三年内参加各级各类青少年科技教育继续教育培训的情况（请列明所参加的各项培训的名称、主办单位、培训证书编号、学时数以及总学时数（包括线下培训和线上培训，需提供培训合格证书）

.请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历。

如果您是学校教师，请介绍你在校内授课和组织青少年活动的情况。

如果您在校外机构工作，请介绍你日常主要开展的工作。

B、认证资格材料

说明：第1-2项为申请初级科技辅导员认证的报名条件，申报者必须满足2项中的1项，第3项为破格条件可以申请直接认证为初级青少年科技辅导员。每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件不大于5M。表格中每一栏文字描述不超过100个字符。

.近3年内，本人作为第一指导教师指导学生开展校内外科技活动（不超过3条）

科技竞赛名称

主办机构

获奖姓名

参赛时间

参评项目名称及内容

获得的奖项名称及等次

附件（证书扫描件）

.近3年内，本人参与青少年科技教育相关课题研究或课程开发（不超过3项）

课题/专著（教材）/论文名称

立项单位/出版社/刊物名称

研究（出版发表）时间

本人排名

出版或发表情况（课题立项书、发表的论文、出版的专著（教材）的封面和目录等作为附件上传）

.曾在全国科学教育专业师范生教学技能创新大赛中获三等奖（含）以上

获得的奖项名称及等次

附件（证明材料）

C、认证业绩材料

说明：第4-8项为申请初级青少年科技辅导员认证的业绩材料，申请人可以根据自己实际情况选择填写。申报者必须满足5项中的2项，每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不大于5M。表格中每一栏文字描述不超过200个字符

.近3年内，本人在对科技辅导员培训工作及依托课程开发工作对学生的授课指导方面的主要业绩。（不超过3条）

培训名称

主办单位

培训时间、地点

培训学员情况（什么学段的青少年科技辅导员、学科专长、人数等）

主讲题目及内容简介

附件（培训讲义样例、培训邀请函）

.近3年内，本人参与科技教育课程开发工作的主要成果。（不超过3条）

课程名称

开发时间

适用什么年级学生/什么学段教师

课程使用地区范围、使用者反馈等

课程简介

附件（课程大纲、样章）

.近3年内，本人在策划、组织开展区域性青少年科技教育活动的主要成果。（不超过3条）

活动名称

开展时间、地点

科技活动简介（主题、内容、形式、参与对象、活动范围等）

附件（活动方案或者新闻）

.其他成果，本人获得优秀教师称号、师德标兵等嘉奖的情况。（不超过3条）

业绩成果简介

附件（证明材料）

.近3年，本人参加各类青少年科技教育继续教育培训的情况（请按照培训的级别或者质量介绍不超过6项，可以是线上线下培训，必须上传培训证书或学分证明）

培训名称

主办单位

培训时间、地点

培训课时

培训学分

附件（证书扫描）

D、申报确认

本人确认

我申报初级青少年科技辅导员专业水平认证，并确保所提交的资料属实。

申请人签名：

年月日

单位确认

申请人所在单位意见：

单位负责人签字：

（单位公章）

年月日