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特种设备作业人员考试体检表
作业项目：
姓名
t生另U
出生日期
二寸免冠照片
身份证号
联系电话
工作单位
诚信申报
本人如实申告：本人口具有□不具有下列疾病：
癫痫病口高血压口心脏病口恐高症口眩晕症口精神病口
肺结核口突发性昏厥口贫血口哮喘口美尼尔氏症口
重症神经官能症口脑外伤后遗症口其他 口，
如有隐瞒或未如实申报，本人承担一切责任。
体检人签名： 年月 日
五官科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
辨色力
医师签名：
右：
右：
耳
听力
左： 右：
耳疾
内外科
身高
cm
体重
Kg
脊柱
医师签名：
四肢
关节
平足
血压
mmHg
脉搏
次/分
检查结果及建议
主检医生签名： 医院(盖章)
年月 日
备
注
L体检依据：根据《特种设备作业人员考核规则》、《特种设备作业人员安全技术培训考核管理规定》等相关规定申报特种设备作业的人员必须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
.报考条件：身体健康，无妨碍从事本职业工作的疾病和生理缺陷。
.有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种设备作业工作：
(1)肢体残疾、功能受限者：
(2)色盲、色弱。
.其他要求：L本表应使用黑色笔填写，其他颜色填写表格无效。
,体检不合格人员不得报名培训和考取特种设备作业人员证。
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