病案信息学考试要点 .pdfVIP

①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至

关重要。

②研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究

③教学作用备考病案被誉为活的教材。教科书是临床的典型病例，在实际工作中，

不典型病例是很常见的。

④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息，这些数据已成为管理者的重要

管理依据。

⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，等于在医疗付款中失去凭据，会遭拒付。医嘱中

记录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。

⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系，除

此之外，还涉及备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。

⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史，也可以反映

某一时期的特殊历史事件。

1897年建于美国波士顿麻省综合医院

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发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。

2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人

员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少

于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

优点：符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科

的号，及节省挂号工作人员。

缺点挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。

是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联

起来。

是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。不与病案号关联。不能将病人的

不同次医疗信息关联起来。没有预约功能。

患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息

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排列方式：①一体化病案(IMR)：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同

来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案(SOMR)：根据资料来源排列的病案，

将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方

法；③问题定向病案(POMR)：根据问题记录排列的病案。

国际疾病命名法的简称：IND

①有；②临床未确定；③情况不明；④无

根据手术的风险和难易程度将手术分为四个等级：①一级手术指风险较低、过程简单、

技术难度低的手术；②二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手

术；③三级手术指风险较高、过程复杂、技术难度较大的手术；④四级手术指风险高、过

程复杂、技术难度大的手术。

肿瘤的动态编码：

良性

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是否良性或恶性未肯定

原位癌

恶性，原发部位

恶性，转移部位

①未指明是继发按原发

如果诊断没有指明是继发性的肿瘤，索引中也没有其他说明，则肿瘤编码按原发性处

理。

②交搭跨越恶性肿瘤

原发部位不明确的肿瘤，如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位，称为交搭跨越恶

性肿瘤。交搭跨越肿瘤的编码规则如下：①类目相同的肿瘤，编码到该类目的.8中。如果

索引另有特指，则按指示编码，如食管和胃癌C16.0。②类目不相同，按归属的系统分类。

③异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位，如异位胰腺恶性肿瘤C25.9。

指第三卷索引中的黑体字词，它的确定是查找过程中最重要的一步，其选择方