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5.4.3.1（一）-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
(神经内科)
为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、总体不良事件发生情况（共24起）：
一季度：跌倒1起、脱管1起
二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起
三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起
跌倒
用药错误
针刺伤
脱管
走失
其他（口服药未按时服用）
术后并发症（穿刺点渗血）
医嘱处理错误
误吸
口服药漏服
总例数
一季度
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
二季度
1
0
1
2
1
1
0
1
0
0
7
三季度
5
3
3
1
0
0
1
0
1
1
15
神经内科1至9月不良事件汇总
月份
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
例数
0
1
1
1
1
4
10
6
0
二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：
（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：
跌倒
P阶段——现状调查
1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为整改的重点部分之一，统计分析如下：
跌倒不良事件统计表
相关内容
年龄
神志
活动
时间
地点
跌倒史
视力
常需上厕所
分类
大于等于65岁
小于65岁
清楚
欠清
正常
无耐力
15:00~21:00
00:00~07:00
其他时间段
厕所
病房和走廊
病房外
有
无
正常
不佳
是
不是
人数
3
4
7
0
6
1
1
1
5
2
3
2
0
7
4
3
2
5
经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
主要根因分析：
抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：
检查项目
检查病人总数
跌倒未掌握人数
未穿合适的裤子和防滑鞋
60
6
久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲
60
8
防护措施不到位
60
10
睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾
60
1
私人物品未收纳导致过道不通畅
60
1
湿性拖地后走动
60
1
将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器
60
3
相关宣教不到位
60
15
汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：
造成跌倒的原因
例数
百分比
累计百分比
第1项：相关宣教不到位
15
33%
33%
第2项：防护措施不到位
10
22%
56%
第3项：久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲
8
18%
73%
第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋
6
13%
87%
第5项：将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器
3
7%
93%
第6项：湿性拖地后走动
1
2%
96%
第7项：私人物品未收纳导致过道不通畅
1
2%
98%
第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾
1
2%
100%
如图病人主要跌倒原因分析：
相关宣教不到位；
防护措施不到位；
久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；
未穿合适的裤子和防滑鞋。
D阶段——拟定措施并实施
加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合；
要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%；
加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须24小时留陪；
协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
C阶段—
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