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医疗保险讲座

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（用人单位篇）

2005/08/28

关于医疗费申报工作中有关问题的通知

和平区参保单位及各定点病院：

依照津社保医（2005）11号文件精力，现就医疗费审核付出中的有关问题通知如下：

一、关于住院时代产生门诊费用的问题处理方法：

1、事先解决了肾透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、红斑狼疮、偏瘫“门特”病种挂号的参保人员，住院时代因治疗须要必须外购门诊专门病用药的，在外购药品之前，应到所属分中间医险科审核岗申请挂号。

申请挂号时应供给小我书面申请、住院病院出俱的必须外购的药品证实、外购处方（盖有病院医保专用章）。经分中间审核人员核实后，住院时代产生的治疗门诊专门病的药品费用赐与付出。

2、住院时代因所住病院前提所限，必须在外院门诊检查的，其费用原则上应由所住病院全额垫付，而后将费用计入参保患者住院费用中。

所住病院到不克不及垫付的而必须患者本人垫付的，应事先向所属分中间申请挂号。申请挂号时应供给小我书面申请、住院病院出俱的必须到外院检查的证实（盖有病院医保专用章）。经分中间医险科审核人员核实赞成后，能够在门诊检查。

住院时代到院外检查并由患者本人垫付检查费用的按门（急）诊大年夜额的有关规定赐与付出。

在一个住院期内到外院检查原则上不得跨过两次。、

3、住院时代因其它缘故、其它情形产生的门诊费用，不予付出。

二、关于癌症患者住院放化疗后，在门诊零丁进行支撑、免疫治疗的问题：

事先解决了“门特”病种挂号的参保人员，在住院时代只进行了放化疗治疗，而没有进行支撑疗法治疗的，出院后一个月内显现免疫力降低，所进行的与住院放化疗治疗具有连续性的门诊支撑、免疫疗法的医疗费能够按“门特”病审核付出。

参保人员在申报医疗费时必须出俱在病院住院时代零丁进行放化疗治疗的证实（盖有病院的诊断证实章和医保专用章）。

三、关于参保单位医保工作人员因工作掉误将参保人员医疗费缺点申报的问题

1、地点单位参加医疗保险3个月之内的，因参保单位医保工作人员对医保经办规定不明白得，将参保人员门诊医疗费与门诊专门病费用缺点申报的，由参保单位提出申请，分中间医险科长审核签字报分中间分担主任赞成后，报营业二处立案，赐与调剂付出。并及时将情形传递给参保单位有关负责人，提出批驳和整改看法，幸免此类情形再产生。

2、差不多参保3个月以上的用人单位仍显现门急诊大年夜额和“门特”病费用缺点申报的，不予调剂。

四、关于参保人员未解决住院挂号手续，全额垫付医疗费用的问题

1、地点单位参加医疗保险3个月之内的，因参保单位医保工作人员对医保经办规定宣传力度不敷，参保人员对医保政策、经办规定不明白得，在住院时未解决住院资格确认书，而全额垫付医疗费用的，由参保单位提出申请，病院出俱参保人员本次住院情形证实几相干材料，分中间医险科长审核签字，报分中间分担主任赞成后，赐与审核付出。并及时将情形传递给参保单位有关负责人，提出批驳和整改看法。

2、差不多参保3个月以上的用人单位仍显现此类问题，分中间不受理。

3、在法定节假日短期住院的、当月参保当月住院的（并在5日内到分中间挂号的），其全额垫付的住院费用赐与审核付出。

五、关于参保人员参保地产生变更，医疗费的报销问题

1、参保人员因工作单位产生改变或因为地点单位地区产生变更，参保关系在市内转移时（包含塘沽、开创区与其他分中间的转移），医疗费都应在关系转移前一个月交原分中间审核付出，然后才能解决关系的转移手续。在参保关系产生转移后再行申报的，原则不予审核。

2、专门情形（塘沽、开创区与其他分中间之间的转移除外）由原单位地点的分中间出具该参保人员在原分中间参保情形的说明材料，参保人员地点单位出具的单位变更或转移情形的证实，经新参保关系地点分中间的医险科长审核签字报分中间分担主任赞成后，由新参保关系地点的分中间赐与审核报销，并报市中间营业二处立案。

六、关于参保人员进行门诊专门病挂号后医疗费报销问题

1、参保人员在定点二级以上专科医疗机构确诊为门诊专门病后，由参保人员或托付人在确诊后（以诊断证实开出日期为首日，下同）的20个工作日内（异地安排人员2个月内由本人或托付人）到地点分中间进行门诊专门病的挂号。并供给《诊断证实书》原件、与《诊断证实书》相对应的近期就诊记录及检查成果复印件、医疗保险证复印件。经分中间审核后，相符规定的予以挂号。

2、关于确诊后20个工作日（异地安排人员2个月内）内进行挂号的，本次确诊所做的检查费、药费、治疗费等按《门诊专门病医疗费审核规范》的规定审核付出；不属于“门特”付出范畴的医疗费用，不克不及按“门特”审核付出。

3、关于确诊后20个工作日（异地安排人员2个月内）未进行挂