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外科护理计划--ICU外科护理诊断1/43外科休克--【常见护理诊疗/问题】体液不足与大量失血、失液、体液分布异常相关组织灌流量改变与有效循环血量降低相关气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿相关组织完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长久受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤相关活动无耐力与心输出量降低、气体交换障碍等相关舒适改变与疼痛、放置各种导管、强迫体位等相关体温过高与感染、组织灌注不足相关有感染危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良相关潜在并发症多脏器功效衰竭（MODS）等外科护理诊断2/43【护理目标】体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖各种循环得到改进，如意识障碍减轻，尿量逐步恢复正常等微循环改进，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围机体逐步恢复体力，得到显著改进疼痛显著缓解或减轻，舒适感增加皮肤受损范围缩小或逐步痊愈体温维持正常未并发感染或感染发生后被及时发觉和处理未发生其它并发症或发生后被及时发觉和处理外科护理诊断3/43护理办法--体液不足、组织灌流量改变取休克体位：头抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上静脉通路，补充标准是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等基础上判断补液量。普通先晶后胶。纠正酸碱平衡失调，及时监测血气改变，依据结果进行对应处理观察病情改变：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等改变。用药护理：必要时可使用血管活性药品，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征改变，严防药液外渗。主动处理原发病：外科引发休克多存在需手术治疗原发病变，在抗休克同时主动做好术前准备。外科护理诊断4/43--气体交换受损改进缺氧情况：经鼻导管或面罩给养，氧浓度为40%-50%，以提升肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，帮助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。监测呼吸功效:亲密观察病人呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽改变，动态监测动脉血气，异常情况时及时汇报医生，主动做好抢救准备、帮助抢救。保持呼吸道通畅：病情允许情况下，勉励病人做深呼吸，帮助拍背并勉励其进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。外科护理诊断5/43--组织完整性受损有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。定时进行房间消毒，严格按照无菌操作标准执行各项护理操作。定时帮助翻身，预防局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束。外科护理诊断6/43--活动无耐力合理饮食或提供营养支持依据病情指导并勉励病人进食，必要时遵医嘱进行肠内肠外营养，提升机体对创伤耐受力。病情允许情况下勉励做适当运动，以促进机体恢复外科护理诊断7/43--舒适改变保持适当室内温度及湿度，定时进行通风合理应用镇静镇痛药品，每班评定RASS镇静评分，实施每日唤醒计划，及早停用镇静镇痛药品。外科护理诊断8/43--体温过高监测体温：每四小时监测一次体温，亲密观察其改变。降温：对高热休克病人应给予物理降温，必要时遵医嘱使用药品降温。另外应注意调整室内温度，及时更换被汗水浸湿衣被，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。外科护理诊断9/43--有感染危险严格按照无菌技术标准执行各项护理操作按医嘱合理应用抗生素防止误吸：及时去除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸造成肺部感染。做好口腔护理，有呼吸机患者做好温湿化护理。按常规加强各种引流管护理，如导尿管、胸腔闭式引流管等。尽早适量营养支持，增强机体抵抗力外科护理诊断10/43--潜在并发症（MODS)亲密观察病人病情，定时监测血气、血象、生化值等，外科护理诊断11/43【护理评价】体液是否维持平衡，生命体征是否平稳各种循环是否得到改进，如意识障碍是否减轻，尿量有没有逐步恢复正常等微循环有没有改进，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否维持在正常范围机体有没有逐步恢复体力，是否得到显著改进疼痛有没有显著缓解或减轻，舒适感有没有增加皮肤受损范围是否缩小或逐步痊愈体温是否维持正常有没有并发感染或感染发生后是否被及时发觉和处理有没有发生其它并发症或发生后是否被及时发觉和处理外科护理诊断12/43神经外科【常见护理诊疗/问题】脑组织灌注量改变与脑组织发生功效和结构上损害，脑缺氧、脑血循环障碍相关清理呼吸道无效与意识障碍、长久卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机应用相关营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加相关体温过高与