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三级综合医院评审原则(2023年版)实行细则
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐渐建立我
国医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，持续改善
医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义
务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的
医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工
作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审原则(2023年版)》
(卫医管发[2023]2号)。为增强评审原则的操作性，指导医院加
强平常管理与持续质量改善，为各级卫生行政部门加强行业监管与评
审工作提供根据，制定本细则。
一、本细则合用范围
《三级综合医院评审原则(2023年版)实行细则》合用于公立
三级综合医院，其他各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设路7章69节357条原则与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款原则，用于医院自我评价
与改善，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的平常运行、
医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
阐明：共
和
1.三级医院是向具有多种小区的地区(人口一般在数十万左右)
提供医疗为主，兼顾防止、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
I
研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政
府举行的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严
重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者急救能力，并
能迅速甄别出当地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件
同步，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关
于印发《疾病分类与代码(修订版)》的告知(卫办综发[2023]166
号)。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病
分类手术与操作》,人民军医出版社，第九版临床修订本2023版(刘
爱民主编译)。
二、原则的项目分类
(一)基本原则
合用于所有二级综合医院(含县医院)。
(二)关键条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最
易做到、必须做好的原则条款，且若未到达合格以上规定，势必影响
医疗安全与患者权益的原则，列为“关键条款”,带有★标志。
(三)可选项目
重要是指也许由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由
表1第一章至第六章各章节的条款分布
三、评审表述式
(一)评审采用A、B、C、D、E五档体现方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不合用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未同意的项目，
或同意不设路的项目。
鉴定原则是要到达“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的
规定，要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的规定。
(二)原则条款的性质成果
评分阐明的制定遵照PDCA循环原理，P即plan,D即do,C即
名称
节
条
款
关键条款★
第Ch犟类院场能务，通过质量管理计
划响制定
及组织
实现的过
程，穷现
第二章医院服务
8
37
48
3
第医章患违童希安全的持续改善。
10
25
26
6
第四章医疗质量安全管理与持续改善
23
141
322
13
第五章护理管理与质量持续改善
由于原则条款的性质不一样，
5
成果体
31
现如表
53
1
第六章医院管理
60
105
7
合计
63
321
583
33
表2原则条款的性质成果
四、评审成果
表3第一章至第六章评审成果
IV
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改善，
有监管有成果
有机制
仅有制度或规章
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
项目
类别
第一章至第六章基本原则
关键条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
目
录
第一章
医院功能任务 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定 1
二、科学规范的内部管理机制 4
三、承担政府指令性任务 7
四、应急管理 9
五、临床医学教育及科研 12
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选) 14
第二章医院服务 17
一、预约诊断服务(可选，县医院为必选) 17
二、门诊流程管理 19
三、急诊绿色通道管理 21
四、住院、转诊、转科服务流程管理 27
五、基本医疗保障服务管理
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