病历书写基本规范.pptVIP

*《民法通则》◆完全民事行为能力人(1)18周岁以上的公民（即成年人）；(2)16~18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。◆无民事能力行为能力人（1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人(1)年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人(包括痴呆症人)第62页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*◆法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近亲属 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近亲属◆近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。第63页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*知情同意书履行的主体---谁签名？医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方：《病历书写基本规范》◆具备完全民事行为能力：患者本人授权委托人◆不具备完全民事行为能力：监护人◆因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人◆抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人第64页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*告知内容患者病情医疗措施及其理由医疗风险有无其他可替代的诊疗方法（其告知范围目前无成熟方案，目前采用知情同意书中的模糊处理）相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容第65页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*告知的要求如实告知充分告知通俗告知有效告知明确告知及时告知书面告知第66页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*山东省卫生厅

关于进一步完善医患沟通制度的意见

鲁卫医发[2008]3号（2008.7.28)保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率≥90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。第67页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。(入院沟通记录)在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。第68页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*手术同意书是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。外请专家：手术指导者手术者（作为术者要签字）第69页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*麻醉同意书指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第70页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*输血治疗知情同意书指输血前，经治医师向患者告知输血/血液制品的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。血液制品：特指各种人血浆蛋白制品。同一次住院期间多次需输血(血液制品)：只签一次第71页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三*按照《临床输血技术规范》操作检验项目：临床大量输血申报单输血记录单患者输血不良反应回报单病程记录：要有输血记录要有输血前后的评估分析内容第7