慢性肾脏疾病CKD新收案病患基本资料与病史记录表990301新增.docxVIP

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附表2-1（適用P3402C）(院備查用 )

慢性腎臟疾病（CKD）新收案病患基本資與病史記表

有星號*者為必填項目，其餘項目可依醫院所能勾選

I.病患基本資：

CKD病患編號： - (TSN透析院所代號-水號

)

*基本資：登日期：

月 日

*姓名： 病號碼：

*身份證字號：

*生日：

月 日

*性別：男、

血型：A、B、AB、O、未驗

婚姻：已婚、未婚、婚、喪偶、分居、同居、未明 宗教信仰：教育程：無、小學、國中、高中（職）、大專（學）以上

職業：軍、公、教、農、、漁、牧、商、工、礦、學生、自由業、家管、無、其他：溝通語言：國語、閩南語、客家話、原住民語言、其他：

主要經濟源：獨自主、父母、配偶、子、手足、政府、朋友

*目前居住地： 電話：

*縣市： *區鄉市鎮： 村：

街：

病史記：

段巷號：

*本院開始CKD治日期： 月 日 主治醫師：

*原發病大 ： （請照腎臟醫學會透析軟體疾病分表）

*原發病細：

*其他：

*發現至今史：時間： 周； 月；

病患腎臟疾病病史：(可複選)

（A）過去病史：

*（1）如何發現自己有腎臟病？

因出現同之症就醫檢查發現

□是

□否

□知道

因懷疑自己有腎臟病求醫檢查發現

□是

□否

□知道

因服用干藥物懷疑會影響腎臟求醫發現

□是

□否

□知道

因其他疾病檢查時偶然發現是腎臟病

□是

□否

□知道

因體檢或健康檢查偶然發現

□是

□否

□知道

（2）發現腎臟疾病之症前是否有下症？

沒有症

有症如下，可多選

□是

□否（請續答）

似感冒症，一直未癒

□是

□否 □知道

蛋白或血

□是

□否 □知道

眼瞼浮腫或手腳水腫

□是

□否 □知道

背部骨下緣疼痛

□是

□否 □知道

時常覺得倦怠無

□是

□否 □知道

夜無法入睡

□是

□否 □知道

血壓高，全身適

□是

□否 □知道

夜頻，無法入睡

□是

□否

□知道

減少

□是

□否

□知道

胃口好

□是

□否

□知道

常有噁心、嘔吐之情形

□是

□否

□知道

爬梯時，容有呼吸喘之情形

□是

□否

□知道

有頭、眼花之情形或貧血

□是

□否

□知道

夜需採坐姿，才能入睡

□是

□否

□知道

*（3）使用藥物病史：

時常服用中草藥或偏方

□是

□否

□知道

時常因疼痛服用止痛劑

□是

□否

□知道

時常找其他方式打針，如（消炎、止痛）

□是

□否

□知道

使用明藥物

□是

□否

□知道

其他：

□是

□否

□知道

（4）就診方式：

自就診

□是

□否

□知道

他科轉入

□是

□否

□知道

經親朋介紹

□是

□否

□知道

經報章媒體介紹

□是

□否

□知道

其他：

□是

□否

□知道

*（B）伴隨系統性疾病：（Co-morbidity，就醫時除腎臟疾病外已經存在的疾病）

高血壓

□是

□否

□知道

病

□是

□否

□知道

鬱血性心臟病

□是

□否

□知道

缺血性心臟病

□是

□否

□知道

腦血管病變

□是

□否

□知道

慢性肝病/肝硬化

□是

□否

□知道

性腫瘤

□是

□否

□知道

結核病

□是

□否

□知道

高血脂症

□是

□否

□知道

視網膜病變

□是

□否

□知道

經病變

□是

□否

□知道

貧血

□是

□否

□知道

自體免疫疾病

□是

□否

□知道

其他：

□是

□否

□知道

（C）過去治病史：

未治

很正規治

是

是

否

否

注射紅血球生成素（EPO）：

□是

□否

曾輸血：

□是

□否

服用中草藥

□是

□否

服用NSAID止痛劑

□是

□否

服用健康食品： □是 □否

*（D）自我照顧況：

完全獨

需旁人協助

完全由旁人照顧

是

是

是

否

否

否

抽煙：（ 根／日，持續 ，戒煙 ）

□是

□否

喝酒：（頻： ： 種： ）

□是

□否

運動：（頻： ，項目： ）

□是

□否

檳榔：（ ／日，持續 ，戒檳榔 ）

□是

□否

*2.其他疾病家族史：

a.病

□是

□否

□知道

b.高血壓

□是

□否

□知道

c.心臟病

□是

□否

□知道

d.腦血管病變（中風）

□是

□否

□知道

e.高血脂症

□是

□否

□知道

f.腎臟病

□是

□否

□知道

g.性腫瘤：

□是

□否

□知道