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建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)审查申请书
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）审查申请书
项目名称_________________________________
建设单位（公章）___________________________
申请日期_________________________________
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算(万元)
其中：职业卫生投资万元
实际总投资(万元)
其中：职业卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
职业病危害预评价报
告审核或备案
报告编制单位
审核或备案机关
审核或备案时间
审核批准或备案文号
职业病危害类别
轻微□一般□严重□
严重职业病危害建设
项目职业病防护设施
设计审查
设计单位
审查机关
审查时间
审查批准文号
职业病危害控制效果
评价单位
申请类别
备案□验收□
职业健康检查
职工总人数
男
女
职业病危害
接触人数
上岗前体验人数
体验合格人数
职业禁忌证人数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训人数
实际培训人数
职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有□无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理制度和操作规程
有□无□
职业卫生档案和健康监护档案
有□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□无□
申报材料：
□1．申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函(2份)
□2．建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书(2份)
□3．建设项目职业病危害控制效果评价报告(1份)
□4．建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明(影印件)(1份)
□5．建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书(复印件)(1份)
□6．建设项目职业病防护设施设计的批复(复印件)(1份)
□7．职业病危害控制效果评价工作委托书(复印件)(1份)
□8．委托申报的，应提供委托申报证明(1份)
主管部门意见：
主管部门领导(签名)：(单位公章)
年月日
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