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2021年第二季度院感质量检查路径及内容

一、医院感染综合质量

1.查看资料：

①查看医院感染综合质量记录本每周院感综合质量检查和消毒隔离质量检查是

否执行，记录是否完整。（2021年新增院感质控本的科室常态化疫情防控检查

记录应每日进行、每月汇总）

②环境卫生学监测及消毒效果监测要求重点及高危科室每季度一次，普通科室不

需要监测，当怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染

有关时，再进行采样监测。

③看目标性监测科室的监测资料（骨科三病区、重症医学科、神经外科、心胸血

管外科、急诊ICU、CCU、血液净化科、新生儿病区）

④查看骨科三病区前入路颈椎间盘切除+颈椎管减压+植骨融合内固定术手术部

位感染监测、神经外科脑膜瘤切除术手术部位感染监测、心胸血管外科瓣膜置换

手术部位感染监测、重症医学科患者、急诊ICU患者、CCU患者、高危新生儿、

血液透析患者医院感染监测，科室需对每位调查对象填写个案登记表（无论是否

有感染），看重症医学科是否每月、其他科室是否每季度对监测数据进行统计分

析并上报至院感处。

⑤月院感质量指标填写是否完整，指标计算的准确性。

⑥月质量分析会议是否有院感相关内容，且内容真实，与质量指标填报相符。

⑦查看各科室每次环境核酸检测报告单是否粘贴在“随州市中心医院环境物表

新型冠状病毒核酸采样记录单”上，并将该记录单粘贴在院感质控本环境物表监

测栏处。（重点区域14天检测一次，具体科室：急诊医学科、呼吸与危重症医

学科一、二病区、呼吸内科门诊、感染性疾病科、医学检验科、门诊预检分诊、

发热门诊及预检分诊、发热门诊CT室、口腔科、消化内镜中心、耳鼻咽喉科门

诊及喉镜室、肺功能室、纤支镜室、龙门及文帝核酸采集点、龙门及文帝新冠疫

苗接种点、发热患者相关检验检查室（超声影像科发热诊室、心功能科发热诊室）、

医疗废物暂存地、污水处理站、洗衣房；其他普通门诊、临床、医技和行政科室

一个月检测一次。）

2.访谈：访谈控感医生、控感护士、普通医务人员的院感工作职责。

（1）医院感染管理小组职责（主任、护士长、控感医生、控感护士职责）。

1、医院感染管理小组人员在科主任领导下负责本病区医院感染管理的各项工作，

结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要

侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并

组织落实。

3、配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，

并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时

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改进，并做好相应记录。

4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关

规定。

5、负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

6、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管

理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

（2）医务人员医院感染管理职责

1、应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

2、应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循《医务人

员手卫生规范》的要求；隔离工作应遵循《医院隔离技术规范》的要求；消毒灭

菌工作应遵循