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神经外科⿇醉的基本原则

梁庆伟、战略⽀援部队特⾊医学中⼼、⿇醉科

⼀、提供⾜够的脑组织灌注及氧供，以维持合理的CPP⽔平及避免低氧⾎症为主要⽬标。

⼆、控制颅内压：在颅腔封闭时，积极控制ICP，维持合理的CPP，避免脑组织充⾎或脑缺⾎；在颅腔开放时，提供“松

弛”的脑，创造良好的⼿术条件。

三、⿇醉全过程⾎流动⼒平稳，病⼈⽆呛咳躁动，它们都是导致颅内出⾎和颅内压急剧升⾼的危险因素。

四、尽快苏醒以利于进⾏神经功能的评估，有赖于合理的⿇醉⽅案、维护病⼈内环境稳定正常并避免术后颅内⾼压或颅

内出⾎。

神经外科病⼈的术前评估

⼀、询问病⼈既往的健康状况，认真进⾏系统回顾，如有必要则作相应的体检，有价值的辅助检查应仔细评估，⽅法同

其他⼿术病⼈的术前评估。

⼆、复习影象检查资料，明确病变的性质、⼤⼩、部位及与⾎管和重要结构之间的关系，估计⼿术的难易、所需时间、

可能的出⾎和⽓栓。

三、了解病变对神经功能的影响及术前治疗已产⽣的影响。

四、预计⼿术中或⼿术后可能出现的神经功能障碍，在术前准备好应对之策。

⿇醉的实施

⼀、⿇醉⽅法的选择

（⼀）清醒配合的病⼈拟⾏脑室外引流术和神经功能⼿术可在局⿇下进⾏，⿇醉科医师在常规监测（包括⼼电图、⽆创

⾎压和脉搏氧饱和度）和⿐导管吸氧的条件下⾏神经安定镇痛术，经静脉给予氟芬合剂。

（⼆）其余各类⼿术皆应在全⿇下施⾏，并⾏⽓管内插管和机械通⽓。

⼆、术前⽤药

通常⽆须术前常规应⽤镇静药物和抗胆碱能药。⼿术⽇晨如病⼈表现紧张或焦虑，可给予咪唑安定⼝服，也可在病⼈进

⼊⼿术室后迅速建⽴静脉通路并静注咪唑安定，直⾄有效解除紧张和焦虑。阿⽚类药物不作为神经外科⼿术前的术前⽤

药。

三、⿇醉过程中所⽤药物对神经外科病⼈的影响

（⼀）吸⼊全⿇药

1．虽然吸⼊全⿇药可能扩张脑⾎管，但在实际临床⿇醉过程中，吸⼊⿇醉药对CBF的影响还取决于其它因素：使⽤吸

⼊⿇醉药之前的脑代谢率、⾎压的变化速率和PaCO2⽔平（吸⼊全⿇药不影响脑⾎管对PaCO2的舒缩反应）。

2．在应⽤静吸复合全⿇中，由于之前应⽤的静脉⿇醉药及过度通⽓，N2O和挥发性吸⼊⿇醉药可以安全的应⽤于绝⼤

多数的神经外科⼿术；即使在颅内⾼压的情况下，静吸复合全⿇当中常⽤的低于1MAC的浓度，也是安全的。当颅内积

⽓时禁⽤N2O，因为它弥散⼊⽓腔的速度很快，可导致ICP的急剧增⾼。

3．在排除其它因素的情况下，如果颅内⾼压持续存在，可以认为吸⼊⿇醉药是潜在的原因，在这种情况下，推荐停⽌

3．在排除其它因素的情况下，如果颅内⾼压持续存在，可以认为吸⼊⿇醉药是潜在的原因，在这种情况下，推荐停⽌

吸⼊⿇醉药的使⽤，同时以静脉全⿇药（如异丙芬）替代吸⼊⿇醉药⾏全凭静脉⿇醉。

（⼆）静脉全⿇药

除氯安酮外，临床使⽤的⼤多数静脉全⿇药可收缩脑⾎管并降低CMR，减少CBF，适⽤于神经外科的⼿术。

（三）阿⽚类⿇醉镇痛药

对CMR和CBF影响轻微，且保持脑⾎管的⾃动调节功能和对PaCO2的反应。

（四）肌⾁松弛药

1．⾮去极化肌⾁松弛药琥珀胆碱可安全地应⽤于全⿇诱导插管。虽然单独应⽤琥珀胆碱会导致短暂⽽⼩幅度的ICP升

⾼，但静脉预注去颤剂量的⾮去极化肌松药可以阻⽌其发⽣。另外从控制保护⽓道的⾓度来看，应⽤琥珀胆碱⾏快速静

脉诱导插管仍具有优越性。

2．虽然颅脑⼿术本⾝⽆须肌⾁松弛，但为了有效地⾏过度通⽓及避免可能的呛咳，术中仍应维持应⽤肌松药。肌松药

应选择中短时效的⾮去极化肌松药，如维库溴胺和阿曲库胺等，⽤药⽅法包括间断或持续静脉注射。术前应⽤抗惊厥

药、⼿术时间冗长、体温降低和利尿剂引起的电解质紊乱等因素都会影响⾮去极化肌松药的作⽤强度和时效，应予注

意。肌松监测有助于应⽤此类药物。

（五）⼼⾎管活性药

对脑循环的影响见第⼀节、六，临床实践证明：⼏乎所有的⼼⾎管活性药均可安全地应⽤于神经外科⼿术的⿇醉中。

四、全⿇诱导

（⼀）全⿇诱导的⽅法

选择静脉快速诱导插管，有利于良好地控制⽓道和控制通⽓，静脉⿇醉药的应⽤和PaCO2的降低也可迅速减少CBF并

降低ICP。病⼈意识消失后，以纯氧经⾯罩⾏过度通⽓（除⾮低碳酸⾎症是禁忌的），在达到满意的⿇醉深度和肌松的

条件下⾏⽓管插管。由于神经外科⼿术所需体位的影响，且病⼈头部被遮盖⽽⿇醉科医师不易接近，故⽓管导管应常规

选择钢丝加强导管以确切维持⽓道的通畅。

（⼆）⿇醉药物的选择

顺序应⽤芬太尼、硫贲妥钠和琥珀胆碱。神经外科⼿术相对时间较长，诱导时应⽤异丙芬相对于硫贲妥钠并⽆任何优

势。估计病⼈循环系统耐受性较差时如⽼年病⼈或存在低⾎容量，可⽤