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农村医疗情况问卷调查表

第一篇：农村医疗情况问卷调查表

附件：调查问卷

农村医疗情况问卷调查表

您好，近些年，随着中国经济的不断健康高速发展，人民生活水

平的提高，为了更好的了解当前农村医疗情况，为国家建设新型农村

合作医疗体制政策提供更好的反馈意见。我们特别组织了这次调查，

希望能够得到你们的支持与合作，本问卷不对外公开，请如实填写，

衷心谢谢您的合作！

1、性别（）

A.男B.女

2、问您的学历是（）

A.文盲B.小学C.初中D.高中E.大中专F.大学以上

3、请问您的年龄是（）

A.18岁以下B.18—40岁C.40—60岁D.60岁以上

4、您家庭年收入大约是（）

A.0—1500元B.1501—3000元C.3001—6000元D.6001—

12000元E.12001元以上

5、如果您生病了，您会选择什么地方去看病？（）

A.个体医B.村医C.卫生院D.县医院E.市级医院

6、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）。

A、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著D、明显减轻经济负担

7、您对国家建设新型农村合作医疗体制的政策满意程度？（）

A.十分满意B.比较满意C.一般D.不满意

8、您认为政府对医疗体制改革方面的宣传引导力度如何？（）

A.很好B.比较好C.一般D.差

9、您自愿参加农村医疗保险了吗？（）

A.已经参加B.未参加C.正在办理过程中

10、您清楚合作医疗的报销制度吗（）。

A.很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道

11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。

A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。B.有点复杂，但是可以接受。

C.很简单，非常方便。D.不知道

（再次谢谢您的合作！）

第二篇：农村医疗情况问卷调查表修改第一页

农

村

医

疗

情

况

调

查

问

卷

苏发鹏西安电子科技大学

2013年10月02日

第三篇：农村垃圾问卷调查表

农村垃圾问卷调查表

1.你的家庭所在地是（）

A.农村B.城市

2.你的性别（）

A.男B.女

3.你的教育程度（）

A.从未接受过教育B.小学C.初中D.高中及其以上

4.你觉得农村的主要生活垃圾是（）

A.废菜叶B.塑料袋，农药瓶，废电池C.其他的生活垃圾

5.你对农村垃圾的关心程度（）

A.极为关心B.关心程度一般C.漠不关心

6.你所了解的农村是否存在严重的垃圾问题（）

A.十分严重B.较为严重C.无垃圾问题D.不知道

7.你知道的最为普遍的垃圾处理方法是（）

A.直接掩埋B.焚烧C.随意丢弃D.打包集中处理

8.你觉得垃圾对环境的影响有哪些（）注：多选

A.造成白色污染B.土壤污染C.产生臭味D.影响美观E.没影响F.不

了解

9.你知道塑料袋及一次性餐具很难分解，会对环境造成污染吗（）

A.知道B.知道一些C.不知道，没去想过

10.你认为有必要在集中处建一个农村垃圾中转站（）

A.有必要B.有一定必要性C.完全没必要

11.如果你周围有集中垃圾中转站，你愿意都将垃圾投入其中吗（）

A.愿意B.基本愿意C.看别人怎么做D.费事，还是按照自己以前的

处理方式

12.你一般是否会将垃圾分类（）

A.是B.否

13.你周围是否有垃圾处理站（）

A.有B.没有C.不知道

14.当地政府对生活垃圾的关心程度（）

A.极为关心B.关心程度一般C.漠不关心D.不了解简答题