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骨盆手术

第一节

骨盆手术常用入路

一、骨盆部的局部解剖

（一）体表标志

骨盆外形类似于一个环状（骨盆环），由左右两个髋骨、骶骨、尾骨借关节和韧带连接构成。髋骨由髂骨、坐骨、耻骨三块骨组成。髂嵴全长易在皮下触及，其最高点约平对第4腰椎棘突，髂嵴的前端为髂前上棘，后端为髂后上棘，髂后上棘平对第2骶椎棘突。在两侧腹股沟的内侧端之间，外生殖器上方可触及骨性横嵴为耻骨联合，耻骨联合的外上方的骨性突起称之为耻骨结节（图16-1）。

图16-1骨盆

（二）骨盆的骨与关节构成

骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨借关节、韧带和软骨连接而成的坚固的骨环结构。骨盆具有保护盆腔内脏器、连接躯干和下肢、支持并传递重力的作用。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节。骶髂关节及周围的骶髂韧带、骶棘韧带、骶结节韧带以及骨盆底的肌肉和筋膜共同组成骶髂复合体。骨盆的稳定性特别依赖于后侧负重的骶髂复合体。两侧耻骨体内侧的耻骨联合面借纤维软骨连接构成耻骨联合。骶骨岬、骶翼前缘、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴、耻骨联合上缘共同围成的环状线为骨盆界线。界线前上方为大骨盆，后下方为小骨盆。大骨盆又称假骨盆，较宽大，向前开放，属于腹部。小骨盆又称真骨盆，有上、下两口。骨盆上口又称入口，由界线组成。骨盆下口又称出口，由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支和耻骨联合下缘围成，呈菱形。两口之间为骨盆腔，内有直肠、泌尿及生殖器官。

（三）骨盆的肌肉

骨盆处有大量肌肉附着，阔筋膜张肌、缝匠肌起于髂前上棘，梨状肌起于骶骨盆面，臀大肌起于髂骨和骶骨的背面，臀中、小肌起于髂骨外侧，股二头肌长头、半腱肌和半膜肌起于坐骨结节，股直肌起于髂前下棘，大腿的内侧肌群起于耻骨支和坐骨支，腹直肌、腹内斜肌分别止于耻骨嵴和髂嵴。这些肌肉的急骤收缩可引起附着点处发生撕脱骨折，同时也是骨盆骨折后骨折断端移位的原因之一。

（四）骨盆的血管

1.髂总动脉?髂总动脉，平对第4腰椎下缘，由腹主动脉发出，左右各一，至骶髂关节的前方分为髂内、外动脉（图16-2）。

图16-2髂总动脉及其分支

2.髂外动脉?髂外动脉自髂总动脉分出后，沿腰大肌内侧缘下行至腹股沟韧带，更名为股动脉。髂外动脉在腹股沟韧带分支有旋髂深动脉和腹壁下动脉。

3.髂内动脉?髂内动脉为骨盆内的主要动脉，于骶髂关节前方自髂总动脉分出后斜向内下方进入骨盆。在坐骨大孔上缘分出前、后两干。髂内动脉按照其分布，分为壁支和脏支。壁支包括髂腰动脉、髂外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉及闭孔动脉。闭孔动脉与髂外动脉或腹壁下动脉偶尔存在交通支，该血管损伤，可能引起难以控制的出血，有“死亡冠（coronamortis）”之称。脏支包括脐动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、阴部内动脉、男性输精管动脉、女性子宫动脉及阴道动脉。

（五）骨盆的神经

骨盆的神经主要为腰、骶神经和内脏神经。骶丛由腰骶干（L4、L5）及全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于骶髂关节及梨状肌前面，贴于骨盆后壁。分支有坐骨神经、阴部神经、臀上神经、臀下神经、股后侧皮神经。腰丛为第12胸神经前支的小部分、第1～3腰神经前支和第4腰神经前支一部分组成。腰丛分支包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。

二、骨盆部的手术入路

（一）髂腹股沟入路（Ilioinguinal入路）

【适应证】

1.髂骨翼骨折、部分骶髂关节骨折、耻骨上支骨折。

2.髋臼前壁骨折、前柱骨折、前柱+后半横向骨折。

3.髋臼双柱骨折、T型骨折必要时联合Kocher-Langenbeck入路。

【显露步骤】

1.切口?切口起于髂嵴前2/3，沿髂嵴弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm（图16-3）。完整的髂腹股沟入路可以显露髂窝、骶髂关节前方、方形区、耻骨上支、耻骨联合。髂腹股沟入路形成4个解剖窗（Ⅰ-Ⅳ）。Ⅰ外侧窗：在髂腰肌的外侧；Ⅱ中间窗：在髂腰肌/股神经和髂外血管之间；Ⅲ内侧窗：在髂外血管和精索（圆韧带）之间；Ⅳ正中窗：在精索（圆韧带）内侧。临床根据骨折位置可仅显示部分解剖窗。

图16-3髂腹股沟入路

2.显露?向下分离皮下脂肪，显露腹外斜肌腱膜，在髂嵴腹外斜肌的附着点处剥离，保留部分筋膜或骨膜以便之后的重建。骨膜下剥离髂肌显露髂窝，骶髂关节前方和骨盆上缘，以纱布等填塞髂窝。从髂前上棘至腹直肌鞘外缘再至腹股沟浅环上方弧形切开腹外斜肌腱膜。松解腹股沟韧带上附着的肌肉，分辨精索（或子宫圆韧带），橡胶管围绕，便于保护及术中牵拉。切断内侧附着于腹股沟韧带的腹横肌，注意保留2mm的腱性组织用于腹股沟管重建；注意保护髂前上棘内侧1～2cm的股外侧皮神经。在切口的外侧可以暴露出髂腰肌的前方部分，股神经在髂腰肌的前内侧缘走行。将股神经和髂腰肌用橡皮管围绕向外侧拉开就可以显露髂耻筋膜，该筋膜是神经