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肌腱缝合术

将断裂的肌腱重新修补缝合以恢复其功能的手术称为肌腱缝合术。肌腱断裂和缺损是常见病，多由于损伤或病变造成，主要见于手部、足部等细小肌腱，亦可发生于跟腱、髌腱、肩袖等粗大肌腱。为恢复肢体、指、趾的功能，断裂或缺损的肌腱均须及时予以修复。

肌腱功能的恢复不但与损伤的严重程度有关，还与肌腱的血运、缝合技术、周围软组织条件及功能锻炼有密切关系。为此在肌腱修复中应遵循以下原则：注意保护肌腱血供，肌腱的血液供应来自其本身的血管、腱旁膜和腱系膜，术中应对以上组织多加保护。腱鞘滑膜分泌的滑液对肌腱亦有营养作用，在修复整齐的鞘管内断裂肌腱时，应同时修复腱鞘以利于愈合及减少术后粘连；注意无创操作技术，操作要轻柔，肌腱要保持湿润，切勿随便钳夹和擦抹。采用锐性分离及切割以减少组织损伤；采用适宜的缝合方法，在保障足够的缝合抗张强度下，尽可能减少对肌腱血供的影响。缝合处应光滑平整，尽量减少线结及肌腱粗糙面的外露。选用抗拉力强、组织反应小的缝合材料；修复的肌腱应有良好的软组织覆盖，不可置于瘢痕组织中或贴于骨面，亦不可在肌腱表面行游离植皮；肌腱缺损无法直接缝合时，需行游离肌腱移植术，移植肌腱常采用掌长肌腱、跖肌腱或趾长伸肌腱等。早期功能锻炼是防止粘连、改善功能的重要措施，术后3～4周，缝合肌腱可承受适当的肌肉收缩性牵拉，可解除外固定，做主动功能锻炼。

一、适应证

肌腱断裂均应予以修复，至于修复手术时机的选择，则根据伤情确定。

1.一期缝合?闭合肌腱断裂均应一期修复。开放肌腱损伤，污染不重，创面整齐，伤后8小时以内者亦应一期修复。屈肌腱鞘内的深浅肌腱整齐切割伤，现主张同时修复深浅肌腱并修复腱鞘。

2.二期缝合?创口无感染，但患者就诊过晚，可将肌腱两端用丝线固定于附近软组织以防回缩，于伤后3周左右修复肌腱。

3.晩期修补?若创口已感染者，应在创口愈合3个月后进行修复。

二、禁忌证

开放性肌腱断裂，在清创的同时应行一期缝合，但有以下情况者不宜：肌腱挫裂伤，创面污染严重者；肌腱断裂，同时有明显软组织血运障碍者；某些损伤，如在肉食加工、皮毛加工、污水作业等工作中受伤，伤口外观虽然清洁，肌腱断端亦较整齐，但此类损伤术后容易感染，最好留待二期或晚期处理。若勉强缝合，反而容易增加感染率，或造成广泛粘连，失去晚期修复的良好条件。

三、术前准备

1.新鲜开放伤应严格清创，明确是否合并骨折及神经血管损伤。根据肌腱损伤部位、类型的不同准备骨钻、肌腱缝合针线、纽扣、不锈钢针及钢丝等。

2.对于二期修复或晚期修复的肌腱损伤，应积极治疗肢体和病区的水肿、炎症。局部的较大和较硬的瘢痕应先切除，用皮瓣修复以保证肌腱周围有良好软组织床，然后修复肌腱。若存在其支配的关节僵硬，应先给予理疗和主、被动功能锻炼，使关节的被动活动度正常或接近正常后再行手术。

四、麻醉

缝合肌腱手术应在无痛条件下进行。上肢多用臂丛神经阻滞麻醉，下肢多用硬膜外或椎管内麻醉，儿童则用全麻。手术简单者可选用局部浸润麻醉。

五、体位

上肢：患者仰卧于手术台上，将患肢屈曲置于胸前或置于侧台上。下肢：患者平卧、俯卧或侧卧于手术台上。上臂或大腿绑缚气囊止血带。

六、手术步骤

1.切口与暴露?肌腱手术的皮肤切口，应避免与肌腱纵轴平行，切口应垂直或斜形跨越肌腱，如此切口和肌腱只有一点接触，避免整个切口与肌腱纵向粘连。

2.肌腱的暴露?手足部肌腱断裂后，两端都有不同程度的回缩，其程度与肌腱滑动范围的长短、肌肉收缩力的大小，以及肌腱近、远端的断裂有关。手术时从伤口寻找肌腱断端，不宜用血管钳探入伤口盲目探找钳夹肌腱断端，这样易增加组织损伤，扩散创面污染范围，而且也达不到目的。寻找断腱远端比较容易，被动屈伸患指（趾）后，肌腱断端即可自行突出至伤口内。寻找肌腱近端时，除被动极度屈（伸）关节外，还可用弹性橡皮带从肢体近端向远端做螺旋状缠绕，断腱多可自行突入伤口内，如仍不见突出，可在肢体近端另做切口，则不难找到肌腱近端（图5-1）。

图5-1肌腱的显露

3.肌腱的缝合?根据损伤肌腱的部位及类型不同，采用不同缝合方法加以处理。

（1）Bunnell缝合法?适用于肌腱两断端直径相仿者（图5-2）。①先用止血钳夹持肌腱一端并拉紧，在距断端1～1.5cm处横贯肌腱进针，抽出使两侧线等长，然后紧靠出针点旁侧进针，斜向交叉而对称地穿过肌腱，如此交叉进针2～3次，最后在止血钳近侧3mm处穿出。继之用利刀沿止血钳近侧大部切开肌腱，翻转止血钳以显露断面，自腱断面内两侧对称引出，切除肌腱残端，拉紧缝线。②同上法，先用止血钳夹持另一断端，沿钳的内面大部切断肌腱，翻转止血钳，露出断面，调整肌腱轴线使断端一致，在相对应的位置斜向交叉进针，距断面3mm处引出，同样斜向交叉对称贯穿缝合2～3次，选一针横穿到另针近旁，最后将腱断端切下。③拉紧缝线：先拉住一根缝线，另一手扶