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脓毒症的早期识别与规范治疗

脓毒症（sepsis）是感染导致的全身炎性反应，随着疾病进程可导致严重脓

毒症、脓毒性休克、多器官功能不全，是导致危重患者死亡的主要原因。脓毒症

的发病率高，影响人群广泛，美国每年约有70万例患者罹患脓毒症［1］。1991

年美国胸科医师学会及危重医学学会（SCCM）首先提出脓毒症与全身炎性反应

综合征（SIRS）的定义［2］，2001年进一步提出分级诊断，进一步提高了对脓

毒症的认识［3］。尽管如此，脓毒症患者的病死率仍然在30％～50％［4］。为

此，国际脓毒症研究相关学术团体在2002年发起“拯救脓毒症运动（surviving

sepsiscampaign，SSC）”，共同签署“巴塞罗那宣言”，力求在5年内将脓毒症的

病死率降低25％，呼吁全球关注脓毒症，拯救生命。

脓毒症源于感染，表现为炎性反应，发展为器官功能障碍，因此，改变脓毒

症的现状需要正确理解全身炎性反应，及早识别脓毒症，规范治疗策略。

1炎性反应相关的概念

当病原微生物侵入时，机体具备防御和修复能力，可表现出炎症反应和免疫

应答，机体表现出炎性反应的程度可能与宿主的遗传易感性、病原菌载量与毒力

等因素有关，感染后导致过度的炎性反应以及免疫麻痹可能与疾病的严重度及预

后有关。

目前炎性反应相关机制的研究认为，病原微生物入侵时，病原体相关分子模

式（pathogen-associatedmolecularpatterns，PAMPs）通過识别受体（pattern

recognitionreceptors，PPRs）如Toll样受体（TLRs）识别病原微生物，激活并

启动细胞内信号转导通路，通过释放、分泌炎性介质或激活白细胞启动SIRS，

调节或放大免疫应答［5］。随着疾病进展，机体启动代偿性抗炎反应综合征

（CARS），呈现免疫麻痹或免疫无应答。SIRS/CARS二者之间的免疫应答状态

存在个体差异，可能与病原微生物的特征及患者的遗传特质有关［6］，例如，

TLR4基因多态性与G-菌脓毒性休克的发生有关。研究表明基于阻断瀑布样炎

症反应为目标的临床研究均未使脓毒症患者病死率下降，提示脓毒症是一个复

杂、变化的过程，具有高度的异质性，需要进一步研究在脓毒症的不同阶段个体

化、阶段化调整并干预免疫功能。

2早期识别脓毒症

最新的国际调查显示，86％的医师认为脓毒症的症状不典型，从而导致诊断

及治疗的延迟，81％的医师期待清晰并且更容易被接受的临床定义［7］。如何早

期识别高危患者及脓毒症的三个阶段（脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克），提

高脓毒症诊断的敏感度，合理实施治疗策略，准确评估预后是目前面临的难题。

2.1PIRO系统

2001年“国际脓毒症专题讨论会”上提出了PIRO分级系统，从患者的易感性

（predisposition）、感染状况（infection）、宿主反应（response）及器官功能障碍

（organdysfunction）四个方面进行综合评价并分级。它不仅包括较全面的临床

表现，也增加了一些生化指标及生物学标记物，使脓毒症的诊断更加敏感与客观

［3］。

2.2早期预警评分系统

有学者认为，对于有发生脓毒症风险的患者，可以应用提高识别敏感性的策

略，包括互补系统（生理参数、常规生化及其参数整合）、评分系统（生理参数

与正常范围之间的偏差程度为基础上的加权点）［8］。也有学者提出，跟踪和触

发系统（trackandtriggersystems，TTS），应用参数指标识别患者，根据不同的

分值判定出不同级别的医疗干预策略，一旦分值达到一定标准，即“触发”水平，

就必须尽快实施医疗干预，建立国际标准化的的TTS［9］，但至今为止，其实用

性、可靠性和有效性仍缺乏有效的证据。

2.3生物标记物

脓毒症的临床表现缺乏特异性，近年来学者们致力于寻找各种生物标记物，

用于脓毒症的早期诊断与分级。目前发现约178种脓毒症相关生物标记物，包括

脓毒症发生的各个环节，如凝血、补体、炎症和细胞凋亡等［10］。部分生物标

记物已在临床广泛应用。C反应蛋白（CRP）检测方便、容易获得，其升高程度

与感染程度及患者预后相关，因特异性不强，仅用于脓毒症的排除性诊断［11］。

降钙素原（P