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医美皮肤美容CO2激光治疗知情同意书
超脉冲CO2激光治疗知情同意书
姓名性别年龄职业过敏史
身份证号联系电话病史
家庭住址省（县/市）治疗史
治疗部位治疗名称
医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。
□超脉冲CO2激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、睑黄疣、疤痕等。
□色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。
□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。
□汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。
□疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。因其易复发，所以治疗可能需要多次。若不复发，一次即可完全去除。
□睑黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼睑所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。
□激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。每次治疗间隔2—3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3—6个月消退或变浅。
以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受激光治疗。
医生签字：患者（或监护人）签字：
年月日
治疗记录
术前情况
次数
日期
波长
脉宽
延时
能量
术后反应
医生
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