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2024冠状动脉造影无冠状动脉狭窄但运动试验阳性者的临床意义

运动心电图压力测试(EST)是—种普遍存在的、无创的、低成本的

功能测试，用于评估新发心绞痛患者。然而，在过去的十年里，由于其他

非侵入性压力成像方式的敏感性更高以及EST的高假阳性率，其使用量有

所下降。有鉴千此，在最新的欧洲心脏病学会指南中，EST已被降级为

2b级推荐[1]。EST的准确性在历史上已经根据其检测阻塞性冠状动脉疾

病(CAD)的能力进行了评估和验证，参考标准为可见冠状动脉直径的冠

状动脉造影。然而，我们现在知道，由千冠状微血管功能障碍(CMD)

在没有阻塞性CAD的清况下，心肌缺血可能发生，事实上，近三分之—

的病例确实发生了［2]。因此，可以想象，历史性假阳性EST结果不是由

于EST作为诊断测试的特异性差，而是由千阻塞性CAD作为心肌缺血参

考标准的局限性。

新近发表—项研究目的是与心绞痛和非阻塞性冠状动脉(ANOCA)

患者的冠状动脉内皮非依赖性和内皮依赖性微血管功能的可靠参考标准

相比，检验EST在检测缺而叩型中的特异性。该研究应用腺苦和乙酰胆碱

对ANOCA患者进行有创性冠状动脉生理评估。CMD被定义为内皮非依

赖性和／或内皮依赖性功能受损。使用标准Bruce跑步机方案进行EST,

缺血定义为心电图上从丿点开始80ms出现0.1mV的ST段压低。这项

研究的特异性为91%。共有102名患者入选(65％为女性，平均年龄60.8

岁)o32名患者在EST期间出现缺血（缺血组），而70名患者没有出现缺

血（非缺血组）；两组在表型上相似。EST期间的缺血对CMD具有100%

的特异性。乙酰胆碱流量储备是运动期间缺血的最强预测因子。以内皮非

依赖性和内皮依赖性微血管功能障碍为参考标准，EST的假阳性率降至

0%[3].

上述研究获得3个主要结果：＠EST期间的缺血对ANOCA患者的

CMD检测具有100％的特异性；＠在运动过程中出现缺血的患者乙酰胆

碱血流储备(AchFR)较低；＠AChFR（或内皮依赖性微血管功能障碍）

是运动过程中缺血的最强预测因子。近年来，我们对缺血性心脏病的理解

发生了范式转变，重点从检测梗阻性CAD转移到确认慢性心脏病背景下

心肌缺血的生理基础。然而，传统无创检查的诊断准确性尚未根据当代评

估缺血的标准进行系统的重新评估。上述研究表明，与阻塞性心外膜CAD

频率的验证相比，当根据冠状动脉循环的综合物理评估进行评估时，EST

的特异性和阳性预测值要高得多。EST检测缺血性基质的特异性。先前的

研究检查了EST检测ANOCA患者［主要由冠状动脉血流储备(CFR)受

损定义］缺血性基质的诊断准确性，其敏感性值为38%~54%(4-8]。上

研究还表明，EST的敏感性较差，但与先前的研究相比[4-8]，发现它对检

测潜在的微血管导致的缺血具有极好的特异性。上研究的临床意义：

1EST检测缺血机制的特异性

原因可能有两方面首先，先前的研究将心绞痛（在没有缺血性心电图

变化的情况下）作为EST阳性结果的标准。上述研究表明，EST期间显示

的心绞痛实际上对潜在的缺血机制的特异性很差。因此，使用心绞痛作为

EST阳性结果的标准可能导致先前研究中对特异性的报道不足。其次，—

些研究使用了参考资料不询问微血管功能的内皮依赖性区室的标准，如微

血管阻力指数升高(25)，正电子发射断层扫描的[6,8]CFR2[7]和对乙

酰胆碱反应的血管造影血管收缩[4]。Cassar等[S]对上

述研究使用了类似

的参考标准，并报告了80％的EST检测缺血机制的特异性。然而，值得

注意的是，他们患者队列的症状尚不清楚，EST和侵入性生理评估之间的

延迟长达6个月。

2乙酰胆碱的生理相关性

乙酰胆碱的生理相