医院慢病工作制度工作流程慢病工作计划.pdfVIP

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35岁以上病人首诊测血压工作制度

、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人

的检出率。

2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医

门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内

容，并在门诊日志和病历中记录血压值。

3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告

卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健

康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防

治知识。

4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访

管理。

5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量

血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。

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慢性病双向转诊制度

、组织领导

建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视

双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。

二、转诊原则

确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的

优势及二者的协同作用。

三、乡镇卫生院转向综合医院

对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患

者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进

行处置。

1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控

制不满意者。

2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加

重的患者。

3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不

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良反应者。

4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治

疗方案患者。

5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官

损害患者。

四、综合医院转回乡镇卫生服务机构

对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转

诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续

治疗。

1、诊断明确。

2、治疗方案确定。

3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。

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性病随访制度

、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁

以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者

进行登记管理，定期进行随访。

、高血压患者每年随访不少于4次，并进行相应的健康指导，

每次提供服务后及时将相关信息记入档案。

、糖尿病患者每年至少4次随访，对糖尿病患者要每年至少

测量4次空腹血糖，并进行相应的健康指导，每次提供服务

后及时将相关信息记入档案。

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慢性病患者体检制度

、高血压患者每年进行一次较全面的健康体检，内容包括体

温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴

结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、

听力和运动功能等进行粗测判断，据实填写体检表。

、糖尿病患者每年进行一次全面的健康体检，体检内容包括

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋

巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、

听力和运动功能等进行粗测判断，据实填写体检表。

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、体检时要熟练掌握血压测量、足背动脉触摸等操作要领，

准确掌握各项检查、化验指标的临床意义和临界点，正确理

解各项检查指标，据实填写。

因定期考核评比通报制度

1、实行定期与不定期考核相结合原则；

2、实行分级考核检查与上级抽查相结合原则；

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3、根据实情针对不同机构制定具有可操作性的考核标准；

每年至少对各村及相关科室考核一次；不定期考核根据具体

情况而定。

4、考核要作好考核记录以备查；

5、对检查中发现重大问题的要及时向同级或上级相关部门

汇报；

6、全年考核完成后应当及时向上级汇报结果；鼓励在辖区

内实时进行通报。