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实验室资质认定

申请书

实验室名称：

主管部门名称： (盖章)

申请日期：20年月日

**省质量技术监督局编制

填表须知

1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、标准。

2．填写页数缺乏时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。

3．“主管部门”指实验室的行业行政管理部门〔假设无行业行政主管部门的此项可不填〕。

4．本申请书附表一“工程名称”栏，在填写有关产品〔标准或标准规定的工程，能够100%检测〕或产品参数〔标准或标准规定的工程，不能100%检测〕之后，按照有关规定，有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。

5．本申请书在所选“□”内打“√”。

6．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。

7．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。

1．概况

1.1实验室名称：

注册地址：：262300

办公地址：：262300

检验地址〔一〕：：262300

检验地址〔二〕：：

检验地址〔三〕：：

〔实验室有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。〕

法人代表或负责人：职务：经理：

实验室联系人：职务：经理：

：

1.2非独立法人实验室所属法人单位名称：

地址：

：：E一mail：

负责人：职务：：

1.3主管部门名称〔无主管部门的此项不填〕：

地址：

：：E一mail：

负责人：职务：：

1.4法人类别

独立法人实验室

事业法人□ 企业法人eq\o\ac(□,√) 社团法人□ 其他□

1.4.2实验室所属法人〔非独立法人实验室填此项〕

事业法人□企业法人□ 社团法人□ 其他□

1.5评审类型

计量认证

首次 eq\o\ac(□,√) 扩项□ 复审□ 其他□

1.5.2计量认证十审查验收

首次□ 扩项□ 复审□ 其他□

1.5.3计量认证十依法授权

首次□ 扩项□ 复审□ 其他□

1.5.4计量认证十实验室认可

首次□ 扩项□ 复审□ 其他□

1.6获取证书情况

计量认证证书编号：

发证日期：年月日有效日期：年月日

审查验收证书编号：

发证日期：年月日有效日期：年月日

依法授权证书编号：

发证日期：年月日有效日期：年月日

实验室认可证书编号：

发证日期：年月日有效日期：年月日

1.7资质认定的专业类别〔按产品类别划分〕

机动车环保检测

1.8实验室总人数：8名

高工名，占％；工程师3名，占37.5％；

助工名，占％；技术员名，占％；

1.9实验室检验报告批准签字人数：3名

姓名 职务 签字领域〔按产品类别划分〕

总经理通过计量认证工程

质量负责人 通过计量认证工程

技术负责人 通过计量认证工程

1.10实验室资产情况

固定资产原值：50万元

仪器设备总数：5台〔套〕

1.11实验室房屋面积〔m2〕

检验工作室面积：600恒温面积：

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