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第二节PARTTWO骨与关节结核

教学目标了解骨关节结核的病因和病理改变；掌握骨关节结核的临床特点、治疗原则；掌握骨关节结核病人的护理要点；能够骨关节结核病人实施整体护理

概述骨关节结核是由结核分枝杆菌引起的慢性破坏性病变，多发生于儿童和青年，95%继发于肺结核。好发于脊柱，占1/2；其次是膝、髋、肘关节。好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等。

病理最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，后者多见；破向关节腔，可破坏关节软骨，形成全关节结核；向外破溃，产生瘘管或窦道。

临床表现1.全身症状：低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血、夜啼（小儿）2.局部表现①多为单发；②结核性脓肿：冷脓肿或寒性脓肿；③关节肿胀、疼痛、功能障碍，晚期可呈梭状畸形；④脊柱结核可有后突畸形；⑤窦道、内瘘。

辅助检查1.实验室检查血红蛋白和红细胞比容降低；血沉增快；存在混合感染时白细胞计数升高。2.影像学检查X线片检查发病两个月后有阳性发现，CT可发现死骨及脓肿，MRI在细菌浸润阶段即有异常信号，并可观察脊髓的情况。Ｂ超可探查脓肿的位置与大小。3.关节镜检和滑膜活检对诊断有价值。

治疗原则（一）全身治疗1.支持疗法：休息、营养2.抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那。用药时间为两年。治愈标准为：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；Ｘ线表现脓肿消失，病灶钙化；３次血沉正常；起床活动一年无复发。

（二）局部治疗1.局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位。2.局部注射：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点。3.手术治疗：切开排脓，可缓解症状，但有形成窦道的可能；病灶清除术，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除；其他手术，如关节融合等。治疗原则

脊柱结核发病率最高，约50%以上。其中占全身骨关节结核的首位，以腰椎最多见，胸椎次之，主要侵犯椎体脊柱结核。这与椎体以松质骨为主、负重大、易受劳损、肌肉附着少、血供差、椎体的滋养动脉多为终末动脉等因素有关。

病理中心性椎体结核：多见于１０岁以下儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个锥体。边缘性椎体结核：多见于成人，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。

冷脓肿有两种表现：①椎旁脓肿；②流注脓肿常见脓肿部位：①颈椎结核②胸椎结核③腰椎结核④腰骶段结核病理

临床表现全身症状局部疼痛、后突畸形、压痛叩击痛、冷脓肿、肌痉挛、腰部僵直、拾物试验阳性。将一物品放在地上，令患者拾起。脊椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起；如患者先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，屈膝屈髋而不弯腰的将物拾起，此即为拾物试验阳性。

临床表现

髋关节结核在骨关节结核中占第三位；早期为单纯滑模或骨结核，以前者多见。单纯骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，后期产生冷脓肿与病理性脱位。

临床表现1.早期症状为疼痛，休息后可好转，儿童常诉同侧膝骨而不说髋骨，夜啼。疼痛加剧可出现跛行。2.畸形：晚期可有屈曲、内收、内旋畸形和患肢缩短；

临床表现

3.活动受限①“4”字试验阳性；②托马斯征阳性；③髋关节过伸试验阳性。临床表现

膝关节结核在骨关节结核中居第二位.儿童、青少年多见.发病缓慢，常为单侧.起病时以滑膜结核多见，早期以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。可经滑膜附着处侵袭至骨胳，骨质破坏晚期使大块关节软骨剥落而形成全关节结核。可形成脓肿及窦道最后形成纤维强直

临床表现1.起病缓慢，全身症状，血沉快2.早期症状：单纯滑膜结核—关节肿胀及积液明显（“浮髌试验”阳性）单纯性骨结核—局部压痛3.全关节结核：早期—肿胀、疼痛、功能障碍晚期—肌萎缩、梭形关节，屈曲畸形4.骨生长受抑制，造成两下肢不等长

临床表现