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护理文件记录

主讲人：陈玉芳

目录

01

氧气吸入法

02

吸痰法

03

洗胃法

护理文件的记录和管理

01

1.1记录的意义

v提供信息：诊断治疗、沟通

v提供教学和科研资料

v提供评价依据：医护人员、医院

v提供法律依据：规范

1.2记录的原则

及时准确完整简要清晰

记录者必须是执行者

各种文件记录不得丢失、缺页

时效性按要求使用红、蓝

重点突出

钢笔书写

眉栏、页码及各项记录要填写完整

记录内容：真实无误（患者主诉及行为）

抢救病人（结束后

使用医学术语和公

字迹清楚端正

记录应连续，每项记录后签全名

6h内据实补记）

记录时间：是实际给药、治疗和护理的时

认的缩写

如患者出现病情恶化、拒绝治疗和护理、

间

有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先

忌涂改、剪贴、滥用简化字：书写错误时？

兆等特殊情况，要详细记录并及时汇报

体温可能为36℃签全名

1.3管理

门诊病历

住院病历

住院病历

v住院病历：包括医疗记录、护理记录、检

查记录和各种证明文件等。由医院保管。

电子病历

管理要求

•按规定放置，记录和使用后放回原处

病历车

•保持医疗与护理文件清洁、整齐、完整

•医疗与护理文件应妥善长期保存。如下：

-体温单、医嘱单、特护记录单，患者出院后

送病案室长期保存

-门急诊病历档案：自就诊最后一次起≥15年

-病区交班报告由病室保存1年

•住院期间的病历由所在病区集中统一保管：

-患者和家属不得随意翻阅、不得擅自带出病区

-如需复印及带出病区，要由本病区专人负责携

带及保管

患者本人及家属等人员有权复印患者的门急

诊病历等卫生部行政部门规定的医疗与护理

文件。

02体温单

眉栏

40~42℃

横线之间

T、P曲线的绘

制和R的记录

底