病史问诊要点.docx

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）

胆囊炎：伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深

胆囊炎：

主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间

现病史：诱因（油腻进食，饱餐，

①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式

②发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战

③消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒

诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B超，有无胆结石，有没有感染）

诊断：急性胆囊炎

中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天

查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）

辅助检查：B超

实验室检查白细胞增高，肝酶升高，鉴别诊断：

溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。

肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。

右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断

治疗：

一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱

药物：解痉止痛，消炎利胆

抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3.检测生命体征

阑尾炎：4.必要时手术

阑尾炎：

主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间

现病史：诱因：路边餐馆吃饭

腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间

胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有 无里急后重

全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）

阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）

诊治经过：服药后不能缓解

诊断依据：1.男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。

3.实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）鉴别诊断：

溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。查体未见

右侧输尿管结石：阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。KUB。

肠梗阻：痛、吐、胀、闭。脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。

异位妊娠：停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。查B-hcg，B超鉴别。

急性胃肠炎：吃不洁食物史，水样便。恶心呕吐腹泻。无右下腹固定压痛，反跳痛。B超鉴别。

治疗：1.卧床休息，胃肠减压，禁食2.抗感染治疗

肠梗阻：开腹探查，阑尾切除术

肠梗阻：

主诉：急性腹痛+天数

现病史：腹痛（急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：阵发性绞痛,缓解或者加剧的因素）

呕吐（次数，性质：位置：高位：食物或者胃液，低位：粪块），腹胀

停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音，追问病史：要问腹部手术史，便秘

发病以来：吃过东西吗？大便排过吗？

诊断：急性肠梗阻，机械\绞窄，高位\地位，完全性\不完全性，什么原因）诊断依据：1.中年男性，腹部手术史

急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

腹胀，呕吐；停止排便与排气

4.X片：腹透有多个液平面

鉴别诊断：

急性胃肠炎：恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。无腹泻所以排除。

麻痹性肠梗阻：有无呕吐史，肠鸣音减弱或者消失。

输尿管结石：腹痛呕吐，但是持续时间不会太长，进一步尿常规鉴别。治疗：1,完善检查（尿常规沉渣镜检，B超，血酸碱度和电解质）

卧床休息，胃肠减压，禁食

抗感染治疗

输液纠酸，脱水

心绞痛:手术治疗

心绞痛:

主诉：反复胸痛2月加重1周

现病史：诱因（体力劳动，情绪激动），胸骨体中段或上段痛，放射至左肩，左臂内侧，压榨样？疼痛持续时间？休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解？怎么加重的（频率增加，持续时间增加，）。伴随症状：心悸，皮肤冷，或出汗。诊治经过。追问病史（高血压多少年，最高多少，吃药了吗，怎么吃药，一天服药几次，控制到多少，效果怎么样。糖尿病问法同前）

诊断：冠心病心绞痛

老年男性。有高血压冠心病病史或冠心病危险因素（高血脂，吸烟，糖尿病）

鉴别诊断：

AMI:可有休克，晕厥，ECG

胃食管返流：反酸史。胃镜确诊

肺炎：有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸闷，胸痛。用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得 到阳性结果。

胸膜炎：有随着呼吸节律的疼痛，咳嗽胸痛。疼痛不是在心前区。PE：下肢深静脉血栓史，骨折史，长期卧床史。进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。咯血。CTA

诊疗：1.一般治疗：休息2.动态监测

3.药物：抗凝抗血小板，硝酸酯制剂

4.PCI

上消化道出血外科手术治疗

上消化道出血

主诉：呕血和（或）黑粪

现病史：①主要症状：患者(突发呕血）呕出咖啡渣样物或鲜血，大约50~1000ml

黑粪症，柏油样，大约一天几次或一周几次（频率）

②伴随症状：（休