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(医疗药品管理)零售药店申请表和材料内容

《药品运营许可证》新发申请表(筹建)

受理编号：

申请人(公章)：申请事项：新发《药品运营许可证》(筹建)申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局

药品□生物制品(除血液制品)

药品□生物制品(除血液制品)

《药品运营许可证》申请表(筹建)

申请人

联系

电话

组织机构

代码证

拟筹建

药店名称

拟筹建

药店地址

拟筹建药店

仓库地址

法定代表人

学历

(职称)

身份证号

企业负责人

学历

(职称)

身份证号

质量

负责人

姓名

职称

身份证号

执业(职称)证书名称及

编号

从事药品质量管理工作年限

其他药学技术人员

姓名

职称

身份证号

执业(职称)证书名称及

编号

从事药品运营工作年限

拟运营范围：(于拟运营项目前的空格内打勾。)

□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素

□生化从业

总

质量

其中：药学技术人员人数

情人

况员

人数

管理

人员数