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有限空间作业审批表
编号：
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的
危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3、安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4、应急救援装备满足要求□
作业现场
负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求
是□否□
作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人
意见
审批负责人是否批准作业
批准□不批准□
审批负责人（签字）：
年月日
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