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内科胸腔镜手术知情同意书

尊敬的患者：您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟

行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。帮助您了解相关知识，

做出选择。

一

患者姓名________性别_________年龄__________

般

项

科室________床__________住院__________

号号

目

【术前诊断】_________________________________________________

【建议拟行手术名称】内科胸腔镜手术。

【医疗方案介绍】

内科胸腔镜是在局部麻醉或局部麻醉/强化麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔，

对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌

和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1.外科胸腔镜：需全麻插管、创伤大、费用高等

2.外科开胸活检术：需全麻插管、创伤大、风险相对较高、费用高等

3.________________________________________________________________________。

医【患者自身存在的高危因素】

师_______________________________________________________________________________。

告【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

知□1、术中及术后心、脑血管意外，可致死亡；

□2、术中大出血、中转开胸、休克、造成植物状态，甚至死亡；

□3、术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入；

□4、术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情向胸腔内洒滑石

粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后发生胸膜恶性肿瘤的可能；

□5、镜下病变无法定位，中转开胸；；

□6、术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

□7、根据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入重症监护病房治疗；

□8、术后胸腔和（或）肺感染，愈时间过长或不愈，需行外科手术；

□9、术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血；

□10、术后复发、转移；

□11、术后伤口感染，伤口愈不良；

□12、DIC

术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及等）；

□13、术后呼吸衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

□14、术后心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死；

□15、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

□16、术后皮下气肿、血肿、复张性肺水肿肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综征；

□17、术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

□18、下肢静脉血栓、急性肺栓塞；

□19、脑卒中、术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；

□20、仍不能明确病理诊断，需再次手术；

□21、术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；

□22、术后气胸复发，术后结核播散；

□23、其他难以预料的意外（如褥疮、泌尿系统感染等）；

其他：_______________________________________________________________。

我们将以高度的责任心，认真执行该项检查的操作规程，做好抢救物品的准备，检查操

作过程中密切观察患者病情变化，针对可能发生的并发症做好应对措施。该项检查操作一般

不会引起严重的并发症，很少出现组织器官损伤导致功能障碍，死亡等严重不