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鼻咽癌放射治疗的现状和放疗副反应的护理进展

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,好发于广东、广西、湖南、江西和福建省,其中广东省是世界最高发地区[1]。由于鼻咽癌的解剖学特点,特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性,决定了放射治疗成为其首选及主要的治疗方法[2]。放射治疗剂量的大小、疗程的长短、照射野面积的大小等均是放射治疗副反应的主要因素。如何使患者在较短时间内耐受较高剂量的治疗,关键在于减轻放射的副反应,使病人能够耐受治疗,这不仅要求放疗医生精确设计靶区,合理的剂量分割,而且也要求临床护士对鼻咽癌病人放疗期间给予针对性防护知识宣教及精心的护理,并根据不同的反应,选择合理的护理方式,以最大限度地缓解放射的副反应。本文就目前鼻咽癌放射治疗中的相关问题及护理进行探讨,现报道如下。

1常规放射治疗

1.1历史回顾

20世纪80年代以前,由于影像学技术,放射治疗设备的落后以及人们对鼻咽癌生物学行为认识的不足,鼻咽癌放射治疗靶区GTV与CTV概念模糊,照射野设计主要凭临床经验,治疗靶区内包括大量的正常组织和敏感器官,TCP与NTCP难以统一,肿瘤照射总剂量多限制在65GY左右,照射时采用头垫棉枕,沙袋固定等距离垂直照射,一野一体位,照射野偏移率高达40%～80%[3],重复性极差。最突出是由于鼻咽原发灶和颈部转移灶采用不同体位(面颈分野),剂量重叠和/或遗漏不可避免,尤其耳前野的后下角与颈侧野的重叠非常严重,造成剂量主要落在后组颅神经出颅处。

1.2现状

20世纪末,随着CT、直线加速器、低熔点挡块等广泛应用,鼻咽癌放射治疗产生了巨大的变化,主要有以下几方面:(1)连续靶区的观念:因鼻咽癌生物学行为有易向鼻咽邻近结构侵犯和易于转移至颈部淋巴结的特点,鼻咽各壁、咽旁间隙、鼻腔及上颔窦后1/3,翼腭窝、颅底、上颈淋巴结引流区等应视为一个连续靶区,尽量将其设置在同一照射野内,避免了以往剂量的重叠和遗漏。(2)采用热塑面膜体位固定,摆位误差小,采用同一体位等中心照射,重复性好。(3)根据靶区的形状设置低熔点挡铅,使剂量分布更适形,在保证靶区特别是咽旁间隙剂量的同时,脑干、视路、口腔等器官得到了较好的保护。(4)处方剂量多于70GY,靶区照射剂量较前提高了10%～15%。(5)根据肿瘤在CTMR中的侵犯范围,个体化设置照射野,尤其是21世纪以来,CT-SIM逐渐应用,放疗医师在工作站中勾画靶区和感兴趣器官,通过对靶体积及正常组织器官的三维重建,从各个方向上了解肿瘤的大小和侵犯范围,在此基础上设置的照射野更为合理、准确。

2调强放射治疗

调强适形放射治疗(IMRT)出现于20世纪末。具有从三维方向上使高剂量曲线的分布与肿瘤靶体积形状一致,和明显地减少靶区周围敏感器官的照射剂量和体积的能力,可较安全地提高肿瘤靶区照射剂量,从而提高肿瘤的局控率,提高患者的生存质量。

2.1靶体积确定

放射治疗靶体积确定均应按ICRU50号和62号文件标准为指导,但由于各肿瘤中心既往的定位技术差异、经验不同及观点争议等因素,临床实践中靶体积确定存在较大争议。

2.1.1大体肿瘤靶体积(GTV)

GTV定义为可触及、看得见的或可检测到的恶性肿瘤生长范围和位置。鼻咽镜结合影像学检查是确定GTV的重要手段,CT是目前确定GTV常用工具,由于MRI对软组织分辨率高、多参数、多方位成像的优点,近年来的文献报道MRI对鼻咽癌的诊断价值高于CT,表现在鉴别副鼻窦肿瘤侵犯与阻塞性炎症,鉴别咽后淋巴结转移与肿瘤直接侵犯咽旁间隙、口咽、咽后淋巴结、颅底骨质、海绵窦、鼻窦、颈椎和颞下窝等侵犯的检出率均明显高于CT。所以,对鼻咽肿瘤侵犯范围的判断,勾画GTV时目前主要以CT与MRI相结合的信息为准。实际操作时,由于阅片水平、影像学显示的固有缺陷,不同医师勾画可能还存在一定差异,进行相关研究和培训可缩小差异,提高靶区勾画的准确性。

2.1.2临床肿瘤体积(CTV)

CTV定义为GTV及其周围可能被肿瘤侵犯但又未能被目前的检查手段发现的区域即亚临床病灶区域。鼻咽癌CTV包括鼻咽原发灶CTV及颈部淋巴结引流区CTV。CTV的勾画只能参照临床经验及以往常规放疗的范围,并结合相关研究结果逐步改进,目前各单位对CTV的规定不尽相同。

2.1.3计划肿瘤靶体积(PTV)

计划靶区为保证CTV、GTV的实际吸收剂量达到处方剂量必须在靶体积外扩展一定的距离以补偿摆位误差(SM)和器官的移动(IM)所造成的影响。由于IMRT时间明显长于常规放疗,故而可能造成更大程度上的误差,各地肿瘤中心均应实际测定本单位在鼻咽癌IMRT实施中的误差范围,根据测定结果来规定其不同PTV大小。

由于IMRT产生的剂量分布高度适形于靶区,因而对每日摆位的精确性要求很高。治疗时如果摆位误差增大,不仅可能造成靶