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呼吸系统常见疾病诊治

一、急性下呼吸道感染(一)急性气管支气管炎非常常见，常见于急性上呼吸道感染后蔓延，也可以直接发生急性气管支气管炎。1、病因：(1)感染：病毒(主要)、细菌、支原体、衣原体等，(2)理化因素：气温、有毒有害气体、粉尘等，(3)免疫：过敏反应。2、临床表现：急性起病，咳嗽为突出症状，干咳或明显咳痰，干咳可以持续2-3周，甚至更长时间，伴或不伴发热，可有胸闷、气促，一般无明显的呼吸困难。肺部听诊正常或闻及干湿啰音，吸气时明显。

3、实验室与辅助检查：血常规一般正常或轻度异常，可淋巴细胞增多，CRP正常或轻度升高。胸片：正常或两肺纹理增粗。4、诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、胸片(基本排除肺炎等其他疾病)可以作出急性气管支气管炎的初步临床诊断，病原学诊断目前仍很困难。伴发热，咳脓痰，血常规白细胞或CRP明显升高应考虑细菌性感染可能。鉴别诊断(1)流感：流行性、高热、中毒症状重。(2)麻疹：皮疹等。(3)咳嗽变异型哮喘：常有过敏性鼻炎或过敏体质，主要表现为干咳、阵发性、夜间或凌晨明显、无中毒症状，有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多，支气管扩张剂治疗有效。

5、治疗：目前病因治疗主要针对细菌和支原体、衣原体，除流感外，目前尚无可靠的抗呼吸道病毒药物。由于急性气管支气管炎主要为病毒感染所致，主要治疗仍为对症处理：止咳、祛痰、扩张支气管。也可以试用抗不典型病原体药物。如考虑细菌性感染应同时应用抗生素。(1)止咳、祛痰：疗效可能较好的：复方甲氧那明、复方右美沙芬，复方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰药：氨溴素等，多饮水。

(2)支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，茶碱类。(3)抗生素：不典型病原体：大环内酯类(阿奇霉素等),喹诺酮类(左氧氟沙星等)。细菌(主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌):青霉素类(阿莫西林、B-内酰胺酶抑制剂等),头孢菌素(第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟),喹诺酮类(左氧氟沙星等)。

(二)肺炎目前肺炎分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)二大类。主要是因为二者病原体有较大差别。CAP主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、病毒、肺炎克雷伯杆菌等引起，HAP主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌等革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌包括MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)等引起。同为一种细菌，耐药情况医院获得性明显比社区获得性严重。医院获得性肺炎相对比社区获得性肺炎更容易发展为重症肺炎，死亡率更高。

1、临床表现：急性起病，咳嗽(可没有)、咳痰(可没有)、发热(可没有)、胸痛(可没有)、呼吸困难(一般没有),可以出现神经系统、消化系统症状，肺部听诊可闻及湿啰音。2、实验室与辅助检查：一般血常规中性粒细胞(也可以正常或下降)、CRP明显升高(也可以正常)。胸片或胸部CT:肺部浸润性或网状阴影，伴或不伴胸腔积液。3、诊断与鉴别诊断：(1)诊断：根据胸片或胸部CT表现结合临床表现、实验室检查可以作出肺炎的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很困难。血培养有重要意义，但阳性率，痰培养意义不大，有参考价值。重症肺炎的判断尤其重要，有下列之一者可诊断为重症肺炎：意识与精神状态改变、呼吸频率30次/分、

血压(收缩压90mmHg)、动脉血氧分压60mmHg(或氧饱和度90%)、肾功能下降、胸片或胸部CT显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病灶扩大50%。应积极救治，有条件时，转入ICU治疗。(2)鉴别诊断：肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。4、治疗：(1)初始经验性治疗：CAP:主要针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体，可选择的抗生素：青霉素类(阿莫西林、B-内酰胺酶抑制剂等),头孢菌素(第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟),根据情况联合大环内酯类(阿奇霉素等)。或喹诺酮类(左氧氟沙星等)。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素，应覆盖革兰氏阴性杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。HAP:

主要针对革兰氏杆菌，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，要考虑金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、真菌可能。(2)初始经验性治疗无效处理：初始经验性治疗48-72小时后应评价疗效，主要症状变化。如无效，应分析原因及作出治疗调整，主要考虑以下几方面的原因：非感染性疾病(肺水肿、肺栓塞、免疫相关性疾病等),未覆盖致病菌或耐药，是否特殊病原体感染(结核、真菌、寄生虫等),是否并发肺脓肿或脓胸等，抗生素剂量及使