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《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》解读：HFrEF治疗新进展

引言

心力衰竭（心衰）是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征，我国城镇居民标化的心衰患病率为1.1%，25~64岁为0.57%，65~79岁为3.86%，80岁及以上为7.55%，估计我国心衰患者达1210万。按左心室射血分数（LVEF）进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）1，其中HFrEF占心衰总人群比例的21%~66%2。由于心衰相关危险因素的流行与人口老龄化加剧，预计未来我国心衰疾病负担仍呈上升趋势。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。为此，中华医学会等多个组织、机构联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》。本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。本文主要介绍HFrEF的治疗方式以及中药芪参益气滴丸的应用1。

《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》内容框架1

指南从十二个不同维度全面而详尽地剖析心衰，给读者提供了全方位的视角和深刻的理解。

一

概述

二

病因及诱因

三

诊断及病情评估

四

心衰的预防

五

心衰的一般治疗

六

慢性心衰的治疗（HFrEF、HFmrEF、HFimpEF、HFpEF）

七

急性心衰的诊断与治疗

八

心衰常见病因及合并症的管理

九

终末期心衰的管理

十

老年心衰患者的管理

十一

构建心衰中心——全面管理与团队合作

十二

转诊建议

慢性心衰——HFrEF的治疗方式1

01

HFrEF的治疗流程

要点提示

HFrEF治疗起始应以利尿剂处理液体潴留，随后使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT?2i、β受体阻滞剂和MRA

应定期增加药物剂量至目标或最大耐受剂量，并监测治疗效果

根据病情可增加维立西呱、伊伐布雷定、地高辛等药物治疗，或进行CRT/ICD治疗

晚期HFrEF患者可考虑心脏移植、机械循环支持等治疗

图1.HFrEF的治疗流程（绿色框为Ⅰ类推荐，黄色框为Ⅱa类推荐）

02

HFrEF的药物治疗

HFrEF药物治疗的目标：降低死亡率；预防因心衰加重导致的住院；改善临床症状、功能状态和生活质量。

表1.HFrEF患者药物治疗推荐

03

HFrEF的心脏植入型电子器械治疗

1.对于接受GDMT3~6个月后仍有症状的HFrEF患者，可酌情进行CRT。

表2.心力衰竭患者CRT治疗的推荐意见

（进行CRT前应评估患者预期生存期是否大于1年，以确保能从治疗中获益）

2.ICD可用于心衰患者心脏猝死的一级和二级预防。

3.LVEF25%~45%、NYHA心功能Ⅲ级且QRS130ms（无CRT适应证）、药物治疗无效的HFrEF患者，可考虑使用CCM。

中药芪参益气滴丸获《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》推荐

慢性心衰的中医治疗强调辨证施治，通过调整患者的整体状态改善症状和生活质量，并有助于改善长期预后。芪参益气滴丸是最具代表性的中药制剂之一，在《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》的HFrEF药物治疗中获得推荐：在GDMT基础上加用芪参益气滴丸，可以改善6min步行距离、明尼苏达生活质量评分1,3。HFrEF的主要病理生理机制为“气虚”和“血瘀”，芪参益气滴丸由黄芪、三七、丹参、降香等组成，共奏益气活血、通络行气、化瘀止痛的功效3,4。芪参益气滴丸作为一种复方制剂，能够调节能量代谢，并抑制氧化应激、白细胞对内皮细胞的黏附、血浆白蛋白渗漏、炎症以及细胞凋亡；因此，芪参益气滴丸对HFrEF具有综合治疗作用，可调节代谢，促进代谢表型正常化，也可调节氨基酸代谢中特定代谢物的水平4。

HFrEF患者病死率和复发再住院率较高，55-68%的HFrEF患者在5年内死亡，而78-84%的患者经历了由死亡、再次入院等组成的复合心脏不良事件，严重影响着患者的生活质量3,4。一项前瞻性、随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，共纳入640例缺血性HFrEF（LVEF≤45%）患者，患者被随机分配在标准治疗的基础上接受6个月的芪参益气滴丸或安慰剂治疗。结果显示，6个月时，芪参益气滴丸组的6分钟步行距离从336.15±100.84m增加到374.47±103.09m，而安慰剂组从334.40±100.27m增加到340.71±104.57m（平均变化分别为+38.32mvs+6.31m；P0.001）；并且6个月时，芪参益气滴丸组的复合临床事件（包括全因死亡和心衰急诊治疗/住院