PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进.docx

青岛西海岸新区中心医院

降低非计划性拔管发生率持续改进(PDCA)

非计划性拔管(UnplannedExtubation,UEX)又称意外拔管(AccidentalExtubation,AE),指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管.

2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42。86%,而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意