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青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表.doc

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    青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表

    参保险种：城乡居民()城镇职工()参保地区()

    姓名

    性别

    年龄

    身份证号

    单位

    联系电话

    认定病种

    认定日期

    认定意见：

    认定医师签字：

    科主任签字：

    认定依据

    病史：

    症状体征：

    辅助检查、化验：

    医保科(医务科)意见：

    (盖章)

    年月日

    医保经办机构意见：

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