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进修心得:肠镜诊疗应知的那些事儿
中山大学肿瘤医院是国内规模最大、学术力量最雄厚的肿瘤学医教研基地之一,其内镜科各种内镜设备及配件齐全,布局合理、日常开展消化内镜诊疗病例数多,更重要的是在徐国良主任带领下的内镜团队技术精湛,对肿瘤的内镜诊断、评估,良性肿瘤以及早期癌的内镜治疗,尤其是对于术中、术后并发症的内镜处理,都具有独到的水平。很荣幸,在医院及科室领导的支持和大力鼓励下,本人于2015年8月1日至2015年10月31日在中山大学肿瘤医院内镜科顺利完成为期三个月进修学习,进修的科目为消化内镜(胃、肠镜),在学习过程中,本人很快融入内镜科这个大家庭中,开展日常消化内镜操作学习,但由于本人为胃肠外科医生,无内镜操作基础,学习一度遇到较大困难,高晓燕、罗广裕教授,林世永医生等带教老师给了我很多鼓励,不厌其烦的向我讲解消化内镜操作各项要点,并针对我个人具体情况,建议我从相对容易的胃镜操作入手,再学习肠镜操作,不能操之过急。果然,在学习胃镜过程中,逐渐熟练内镜的操控,融会贯通,使得之后学习肠镜操作时,难度大大降低,学习进度得到带教老师及一起进修的同行高度认可。
为期3个月的进修生活转眼已经结束,收获颇多,故而感觉时间过得真快,期间掌握了胃、肠镜的基本操作技巧及注意事项,熟悉了解胃、肠镜相关的治疗适应症和禁忌症以及术后并发症的处理,较好地完成了进修的学习任务,未发生医疗差错和医疗事故,收获令我受益匪浅并将受益终身。
在多数医院胃肠镜操作为消化内科医生执行的今天,本人以一个胃肠外科医生的身份参与到胃肠镜操作诊疗活动中去,换了个角度了解胃肠镜诊疗,顿觉耳目一新,往常的一些想法,现在想来甚是幼稚,起码缺乏全面了解,想必早已给人留下无知印象。通过初步的进修学习,感觉关于肠镜诊疗,以下事儿虽小,但不一定为所有医务工作者甚至胃肠外科医生所熟知,有必要将自己的粗浅认知及感受说说。
一、肠镜为什么只有130cm长?是不是越长越好?
大肠是指从盲肠到肛门之间的肠管,如果伸展开大约有1.5~1.8m长,收缩状态下大约长70~80cm。目前市面上常见的肠镜长度规格有130cm、150cm、170cm。由于现在流行单人操作法采用轴保持短缩法(如图1),插入长度一般在80cm内即可达到回盲部,有些甚至40-50cm即可达到回盲部,所以选择130cm肠镜就足够了。过长的镜身使肠镜灵巧性消失,旋转镜身时变得困难,同时影响右手对镜身头端所处状态的感觉。就像玩具蛇一样(如图2),只有取直镜身,保持镜身自由度,才能对肠镜掌控自如,镜随心动。
图表SEQ图表\*ARABIC1轴保持短缩法
图表SEQ图表\*ARABIC2
二、肠镜下是如何定位病变所处肠段的?
既然大肠伸展与收缩状态下长度波动范围如此之大,那肠镜检查时是如何定位病变所处肠段的,首先了解一下大肠的走行:如图3所示
图表SEQ图表\*ARABIC3
在取直镜身,肠镜不结襻情况下,从肛门口到直肠乙状结肠交界处为15-20cm(A-B),到乙状结肠降结肠交界处为30cm(A-C),到脾曲为40cm(A-D),到肝曲为60cm(A-E),到盲肠为70-80cm(A-F),可据此距离定位肠段。在无法判断是否完全取直镜身时,尚可根据大肠的镜下形态来判断所处位置(如图4),当然,肠镜下的定位受各种因素的限制,不能完全准确,临床尚需结合诸如大肠造影、腹部CT等影像学资料来精准定位。
图表SEQ图表\*ARABIC4大肠镜下形态特征
三、进镜困难不等于技术差?
回盲部进镜率和息肉检出率是评价肠镜检查医师水平的重要指标,但不是所有肠镜检查都可以进镜至回盲部,除外检查医师本身技术水平、肠道准备好坏及肿瘤所致肠腔狭窄程度等因素,尚有很多其他客观因素可影响插镜难度。
图表SEQ图表\*ARABIC5手术及炎症的影响
图表SEQ图表\*ARABIC6憩室对进镜的影响
所以对于初学者来说,一般选择中年强壮男性患者,最好是做过乙状结肠或左半结肠切除的患者来检查,较易上手,并结合体位的转换,辅助手法压迫,方可顺利完成结肠镜检查。
四、单人操作肠镜的优势
20世纪70年代后期,美国学者Waye等创立了结肠镜单人操作法,随后传至日本并得到推广应用。结肠镜单人操作法左手操作控制部旋钮,右手推进镜身,能更充分地发挥内镜本身的灵活性,术者对内镜能有较好的感知性,能更加准确地观察病变的细微结构,配合旋转等技巧使被检查者的不适进一步减少,能提高内镜医生的技术水平,使EMR/ESD等内镜单人操作成为可能,同时也大大地节约人力资源,而成为当今国际结肠镜操作的主流。
除了一些凹陷型病变或是不容易再找出的小息肉,肠镜检查一般是在退镜时观察病变情况,退镜观察的
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