人身保险 第四版 第5部分 健康保险产品.pptx

健康保险产品第五部分

健康保险产品5.1健康保险基本认知5.2医疗保险5.3失能收入损失保险5.4其他健康保险

5.1健康保险基本认知健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。5.1.1健康保险的含义

5.1健康保险基本认知健康保险的承保责任范围包括：工资收入损失、业务利益损失、医疗费用、残疾补贴以及丧葬费及遗属生活补贴等。从总体上看，健康保险承保的主要内容可以分为两大类：一类承保的是由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失；另一类承保的是由于疾病或意外事故致残所致的收入损失。5.1.2健康保险的承保责任

5.1健康保险基本认知必须是由于明显非外来原因所造成的必须是非先天的原因所造成的必须是由于非长存的原因所造成的5.1.3健康保险的特点承保条件

5.1健康保险基本认知除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同，原因在于医疗服务成本不断上涨，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率5.1.3健康保险的特点保险期限

5.1健康保险基本认知主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共保比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率5.1.3健康保险的特点精算技术

5.1健康保险基本认知定额给付型，保险金额进行给付，如重大疾病保险损失补偿型，根据被保险人的实际损失进行赔偿，如医疗保险津贴型，根据实际住院天数按照日均津贴进行给付，如住院津贴保险5.1.3健康保险的特点保险金的给付

5.1健康保险基本认知健康保险经营的是伤病发生的风险逆选择和道德风险都更严重核保更加严格索赔欺诈也给健康保险的理赔工作提出了更高的要求健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制5.1.3健康保险的特点经营风险的特殊性

5.1健康保险基本认知健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款健康保险合同中采用如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等特殊条款健康保险合同中有较多的名词术语，有关保险责任部分的条款也显得比较复杂5.1.3健康保险的特点合同条款的特殊性

5.1健康保险基本认知健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。5.1.3健康保险的特点除外责任

5.1健康保险基本认知5.1.4健康保险的特殊条款一般特殊条款年龄一般，健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0～70岁。

5.1健康保险基本认知5.1.4健康保险的特殊条款一般特殊条款体检条款保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险

5.1健康保险基本认知5.1.4健康保险的特殊条款一般特殊条款观察期条款为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期（大多是半年）。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。

5.1健康保险基本认知5.1.4健康保险的特殊条款一般特殊条款等待期条款所谓等待期，也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的疾病、残疾、死亡发生后到保险金给付之前的一段时间。“被保险人自患病之日起，直到约定的等待期间届满以前，不能从保险人处获得任何给付”。

5.1健康保险基本认知5.1.4健康保险的特殊条款一般特殊条款免赔额条款在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。

5.1健康保险基本认知5.1.4健康保险的特殊条款一般特殊条款比例给付条款比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。

5.1健康保险基本认知5.1.4健康保险的特殊条款一般特殊条款给付限额条款在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定，如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。

5.1健康保险基本认知5.1.4健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款可续保条款定期条款可取消条款续保条款不可取消条款

5.1健康保