- 1、本文档共24页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
根本原因分析法(RCA)在护理不良事件中的应用1
根本原因分析法4护理安全(不良)事件概述1护理安全(不良)事件成因分析2护理不良事件案例3目录2
一、护理安全(不良)事件概述何谓护理不良事件?是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。根据NPSA(NatiolPatientSafetyAgency)为患者安全性事件的分级定义3
根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级:
一级:造成患者死亡、重度残疾的;
二级:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
三级:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
四级:造成患者明显人身损害的其他后果的。
护理不良事件分级标准(香港医管局)
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级:永久性功能丧失。
Ⅵ级:死亡。4
常见不良事件类型1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤。2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。5
常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他我院常见护理不良事件的分类管饲药物(除静脉输液外)输液输血治疗/手术操作标本病人坠落病人跌倒压疮管路滑脱仪器和设备知情同意病人财产病人出走病人行为人际之间的冲突其它6
三级综合医院评审标准理论依据遵循PDCA循环原理,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进P:planD:doC:checkA:actionABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无二、护理安全(不良)事件成因分析评审表述方式与判断原则评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格E-不适用要达到“B”档者,必须先符合“C”档的要求要到“A”,必须先符合“B”档的要求7
5.4.3.1有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录【C】1.护理安全(不良)事件有成因分析和讨论。2.定期对护理人员进行安全警示教育。【B】符合中“C”,并应用护理安全(不良)事件案例成因分析结果,修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【A】符合中“B”,并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效,有评价与持续改进。有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制8
“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理为患者提供适宜的护理服务目标上强调“质量的可持续改进”医院等级评审过程注入了质量改进的要素,将戴明环(PDCA)应用其中,使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高,并设立了两大核心指标用药差错的分级我国尚未开展用药差错的监测报告工作,人们对用药差错的危害性尚无足够认识。根据美国用药差错报告系统的分级方法,将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A~I),其中A级无损害,B~H级有损害,I级死亡。9
用药差错的分级A级差错:环境或事件有可能造成差错的发生。(无损害)B级差错:差错已发生,但未累及患者。(处方调配错误,发药前审核时,发现错误,及时纠正)C级差错:差错已发生,未使患者受损。(发药错误,但患者未使用该药)D级差错:未使患者受损,但需进行监测。(患者使用了错发的药物,但暂时未发现毒性症状,需要进行检测)E级差错:造成患者短暂损害,需要治疗或干预。F级差错:造成患者短暂损害,需要住院或延长住院时间。G级差错:造成患者永久损害。H级差错:引起危及生命的事件,如过敏性休克、心律不齐。I级差错:造成患者死亡。10
三、根因分析法根本原因分析(RootCauseAnalysis;RCA)为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年,特別是在高风险产业,如核电、航空界等;以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查;医疗界起步较晚,1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗
您可能关注的文档
- DIC凝血与抗凝血平衡紊乱PPT课件.pptx
- GnRHa与内异症不育和癌PPT课件.pptx
- HRT操作常规PPT课件.pptx
- ICD与临床诊断PPT课件.pptx
- ICU常见管道护理娅琼PPT课件.pptx
- IVF术前评估及处理段金良PPT课件.pptx
- LAP盆腹腔解剖PPT课件.pptx
- LC教学查房PPT课件.pptx
- MRI临床应用PPT课件.pptx
- MRI适应症及检查部位PPT课件.pptx
- 四川省德阳市罗江中学2025届高三考前热身化学试卷含解析.doc
- 山东省枣庄现代实验学校2025届高三下学期第五次调研考试化学试题含解析.doc
- 吉林省长春市十一高中等九校教育联盟2025届高三一诊考试生物试卷含解析.doc
- 2025届江苏省盐城市伍佑中学高考仿真模拟化学试卷含解析.doc
- 2025届广西贺州中学高考冲刺押题(最后一卷)生物试卷含解析.doc
- 安徽省池州市贵池区2025届高三第一次模拟考试生物试卷含解析.doc
- 宁夏银川一中2025届高三(最后冲刺)化学试卷含解析.doc
- 广东省广州市增城区四校联考2025届高考压轴卷化学试卷含解析.doc
- 2025届邯郸市第一中学高考生物必刷试卷含解析.doc
- 2025届安徽省安庆市石化第一中学高考仿真卷化学试卷含解析.doc
文档评论(0)