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2022年XX市预防接种工作督导检查记录表

被督导单位：陪同督导人员：

一、场所环境

1、接种门诊建造面积m2，按标准应具备面积m2

与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻(是，否)；如是，请描述:

2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②发布开诊时间③咨询电话

3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室;各室有标志牌：是/否

4、布局合理,如不合理请说明:

2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备(是，否)

5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化(指贴瓷砖)：是/否;如否，请说明:

其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室(如无，请说明:)

其他各室1。5米以下内墙硬化:候诊室、体检室、登记室、观察室(如无,请说明:)

二、设施

1、安装数字化管理系统：

已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否

2、数字化管理系统使用:

与预防接种信息系统对接(是，否)

实现全部功能(取号、预体检、登记、接种、留观)或者部分功能(请注明未实现的功

能);

3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应：是/否

有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室

4、独立冷链室(服务人口大于2万)：是/否

配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/否

接种室使用接种台数台，配备小冰箱台

5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否

冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10—20cm：是/否

一箱一插座电源：是/否

配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋(瓶)、

输液设备和1:1000肾上腺素、10％葡萄糖水、地塞米松。

过期药品：有/无

配备专用急救药品柜/箱:是/否

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附有一览表并及时更新：是/否

7、配备专用计算机(电脑配置为CPU主频2.4G及以上,内存2G及以上)台(其中预检室台、登记室台、接种室台);

配备打印机台(针式台、激光台、喷墨台)

宽带和政务网接入:是/否；

安装最新的信息管理系统：是/否

配备备份硬件：挪移硬盘/U盘/无

备份时间：本机：当天/挪移硬盘：当天/上传服务器:当天/

8、接种室配备:毁形器或者截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械(接种盘、注射器、酒精、

棉签)、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放(是/否，如否，请说明:)

9、配备相关设施:洗手水池(是/否)、消毒液(是/否)、操作台个、紫外灯盏

紫外灯环境消毒记录：有/无；

紫外灯管消毒记录:有/无;

记录是否规范：是/否

记录是否规范：是/否

三、人员

1、服务人口人,应配备人数人，现有门诊工作人员人

2、门诊工作人员花名册(姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容)有/无

资格证书复印件：有/无；人数：

其中具备执业医师人、执业(助理)医师人、执业(助理)护士人

3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人;最近一次培训时间：年月日

4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程:是/否流程上墙：是/否

四、规章制度和操作规程

1、在醒目位置张贴公示信息：

接种流程、预防接种注意事项、家长须知:有/无

一类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项)：有/无二类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项)、价格：有/无

全市统一最新版本:是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他()

张贴、播放或者变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有,请注明：

2、使用《XX市一类疫苗接种知情允许书》：是/否开始使用时间：年月日发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他(请注明)

发放回执采集存档：是/否

3、工作制度上墙：