原发肺结核影像表现及鉴别1.docxVIP

原发性肺结核

概念 理论上，原发肺结核指机体初次感染结核菌而发病的患者，多见于儿童。

临床表现：1．婴幼儿患者症状相对明显。临床为高热、咳嗽、呼吸急促似流感、肺炎。高热1～3周后转为持续低热。患儿一般情况尚好，与高热不相称为结核特点。2．成人及学龄前儿童原发型肺结核常缺乏典型的临床表现。（5％的成人可无症状）

多数病人可有不同程度发热、轻咳等症状，常误诊为感冒和支气管炎。

稍重者可出现急、慢性结核中毒症状，表现长期午后低热，面颊潮红，食欲不振、消瘦、盗汗、易疲乏等

儿童发育迟缓。

3．较少见症状

?结核过敏表现：反复出现疱疹性结膜炎，结节性红斑。

?一过性、游走性关节痛等（多见于少年儿童）。

?淋巴结明显肿大患者可有相应压迫症状。如：胸闷憋气等。原发性肺结核病理机制：

结核菌经呼吸道侵入肺部，在肺组织内生长繁殖形成渗出性炎性病灶，称为原发灶，多为单发。

机体初被感染后4～8周产生变态反应，即：原发灶周围反应，可波及全部或大部肺叶。之后约2周病灶周围炎性反应吸收，继之出现增殖性病变，病灶中心出现干酪坏死。

淋巴结肿大: 结核菌—肺泡巨噬细胞吞噬—在巨噬细胞内繁殖—含结核菌的巨噬细胞—淋巴管—淋巴管炎—肺门及纵隔淋巴结肿大。此时机体处于高敏状态，炎症反应和干酪坏死发展迅速。

随着T细胞被激活，特异性免疫产生（感染后3周左右）。活化的巨噬细胞形成上皮细胞肉芽肿，胞内结核菌被杀死或以持留菌状态存留。原发病变可很快吸收或形成结节，故部分患者仅见肺门及纵隔淋巴结肿大，而肺内原发灶不明显。

即：原发肺结核包括原发综合症和单纯淋巴结结核。

成人原发性肺结核的CT表现

1、原发灶：

分布：原发灶可发生于肺的任何部位，但大多数是在肺上叶底部或下叶上部，尖段较少见。右侧多于左侧，即主要位于于右肺上叶后段，好发于胸膜下区域，故邻近胸膜易被波及。“原发综合征”：胸膜下局限实变影、近端淋巴结管炎与肺门淋巴结共同构成“原发综合征”的典型表现。

它仅仅是原发肺结核的一个特定时期的表现，病变经过较短。原发灶的影像表现：

与患者的免疫状态和变态反应强弱有关。婴幼儿多表现为肺内大片实变影。较大儿童和成年人肺内原发灶表现多样。

与患者免疫状态和病变进展时期有关，具有继发肺结核的浸润特点。

2、纵隔及肺门淋巴结结核：

病理上把淋巴结结核分为四期：

一期为结核性肉芽肿期，不伴有淋巴结液化坏死。

第二和第三期为淋巴结内干酪坏死继而累及包膜引起多个淋巴结粘连。

第四期为液化坏死物质破入周围组织。

部位：淋巴结肿大的部位与原发病灶有明显相关性，以右上气管旁和隆突下多见，大部分患者表现为多组淋巴结肿大。同一区域内可有多个肿大淋巴结增强扫描特点：对纵隔淋巴结结核的诊断与鉴别有着重要意义。

第一，均匀强化（如图箭头）。主要指病理上一期（增殖期）淋巴结结核，多强化较明显。

第二，环行强化（如图）。指淋巴结中心为低密度，边缘明显强化（CT值多大于70Hu，部分淋巴结边缘强化可达100Hu以上）。病理上淋巴结中心低密度为干酪坏死物质，边缘明显强化部分为富血管的肉芽组织，淋巴结短径多大于2cm 。

第三，分隔样强化（如图）。表现为淋巴结内多发灶状低密度影，部分淋巴结边缘毛糙，其短径均大于2cm.

第四，淋巴结破溃。区域淋巴结明显肿大，与肺组织边缘毛糙，相邻肺野可见斑片或结节影。

其它表现1、同一区域的淋巴结有不同强化方式、多个强化环聚集、或两个淋巴结间存在不完整的强化环而中心低密度影部分相连2、胸腔积液，成年人占到38％～40％。小结：原发肺结核的特点，注意结合临床进行综合分析。

1、年龄：笔者总结的病例平均年龄29岁，小于40岁的患者占约87％

、临床多伴有发热症状（69.2%）。

3、原发结核影像特点：

、支气管播散病变（66.7％）

、同一患者肿大淋巴结同时具有多种不同的强化表现。

、淋巴结的强化特点。明显肿大的淋巴结中心大片液化和淋巴结破溃。局部多个环形强化淋巴结融合形成多个强化环。而不均匀“分隔样”强化和单纯环形强化同样见于肺腺癌的淋巴结转移，需进一步鉴别。

鉴别诊断

一、与肺癌鉴别

易误诊为肺癌原因：

（一）、临床原因：年龄大，临床症状不明显

（二）、影像表现：

1、肺门淋巴结融合呈团，伴相关肺野实变或不张。

2、纵隔淋巴结肿大明显，增强表现不典型，如果肺野病变也不典型时易误诊。

（三）、抗结核治疗过程中病变进展（类赫氏）鉴别要点：

1、结合年龄、症状、影像特点、实验室检查等进行综合诊断

2、不典型患者，提出可能性诊断

3、穿