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美国新版腰椎间盘突出症诊疗指南--一个资浅疼痛科医生的解

读

最近看到这篇指南，以为是2016版的，仔细看了看还是2013版

的NASS的指南，最近的指南有中华医学会放射学分会介入学组写的

《2014腰椎间盘突出症介入和微创操作规范的专家共识》和中国医师

协会康复医师分会《2013腰椎间盘突出症的康复治疗专家共识》。当

然外来的和尚好念经，这篇NASS的指南被反复提起还是有他道理的，

回答了很多临床上的问题，让很多中国医生对现有的治疗方法有了个

梳理。我是一个麻醉科出身的资浅疼痛科医生，就这篇指南结合自身

的认识，解读下这篇新版美国指南。以下深蓝色字体都是资浅医生的

解读，不当之处还请各位前辈指正。读指南必知：在文章开始之前，

介绍一下证据等级和推荐等级分类，以便大家理解以下指南内容时更

为准确。美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)

的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:I级证据：自至少一

个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;II-1级证据：自设计良

好的非随机对照试验中获得的证据;II-2级证据：来自设计良好的队列

研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据;II-3级证据：自多个

带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的

差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据;III级证据：来自临

床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。美国预防医学工

作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的推荐评价标准：A级推

荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在

的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为;B级推荐：至

少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床

医生应对适用的患者讨论该医疗行为;C级推荐：至少是尚可的科学证

据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一

般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考

虑;D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过

潜在获益;临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为;I级推

荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如

风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为

存在的不确定性。（从这些证据分级和推荐等级可以看出各种疗法在

美国的认同程度，指南确实做得蛮讲究的。不过老美真是孤陋寡闻，

很多我们国内做的各种治疗方法的研究连证据都算不上，推拿、针灸

还算提到的，扶针、埋线、火罐、外用膏药、放血、银质针、小针刀、

套管针、刮痧等等连提都没提。就算是祖国医学的瑰宝都是I级推荐，

看来教会美国人讲中文是个大趋势，我们这么多方法一个

acupunctureandmoxibustion怎么能够形容。）定义及自然病史：

问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么?椎间盘的物质错

位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹

或皮节感觉分布异常的一种疾病。（影像学和体征结合才能给出准确

定义，单凭影像学是不能诊断本病症。）问题2：腰椎间盘突出神经根

病的自然病程如何?因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的

相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论

治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出

现萎缩/退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小，临床

功能逐渐改善。（这个提示我们治疗效果研究时间周期一定要短，最

好一周就结束，最多别超过3个月。长达一年的跟踪研究会发现，大

多数治疗方法和不治疗的转归是一样的，老师们别打我）诊断及影像

学：问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病?

肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue征，对侧Lasegue

征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A

仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间

盘突出神经根病有所帮助。（有